Laparaskopik Ameliyatlar
 

LAPAROSKOPİNİN ÜSTÜNLÜKLERİ NELERDİR?
 

• Laparoskopi ile yapılan ameliyatlar dokulara ve organlara çok az zarar verir. Yani koruyucu bir cerrahi yöntemidir.

• Karın açılmadığı için iltihaplanma riski ve ameliyat sonu yapışıklık ihtimali daha azdır.

• Karın içi organları büyütülerek gözlemlendiği için cerrahi hakimiyeti daha iyidir.

• Karın duvarı kesilmediği için ameliyat sonrası ağrı çok azdır.

• Ameliyat sonu hastanede kalış süresi çok kısadır. Hasta aynı gün veya bir gün sonra taburcu olur.

• Hasta çok kısa sürede normal yaşamına döner. Ortalama işe dönüş 7-15 gündür. böylelikle iş kaybı çok azdır.

• Karın duvarı kesilmediği için ameliyat izi kalmaz, karın fıtıkları olmaz ve estetik korunur.

LAPAROSKOPİ İLE YAPILAN AMELİYATLAR…

KISIRLIKTA LAPAROSKOPİ:
Kısırlıkta laparoskopi uzun yıllardır uygulanmaktadır. Hemen her kısırlık hastasında yapılmakta olan bir uygulama olmuştur. Bu yolla direkt olarak yumurtalıklar, yumurtalık kanalları, ve karın içi gözlemlenmektedir. Böylece kısırlığa neden olan birçok gizli neden ortaya çıkarılabilmekte ve aynı seansta çoğunun laparoskopik cerrahi yöntemlerle tedavi etmek mümkün olmaktadır.

Böylece yılarca bilmeden “ya tutarsa” mantığı ile harcanan yıllar ve masraf önlenmekte ve gerçek anlamda tedavi planlanmaktadır.

Yumurtalık kanalları kapalı oaln hastaların kanalları bu yolla açılabilmektedir. Daha önce ameliyat olmuş, karın içinde yapışıklıkları olanlarda bu yapışıklıklar ayrılarak gebe kalma olasılığı arttırtmaktadır.

Polikistik over sendromu nedeniyle gebe kalamayanlarda yumurtalıklara yapılacak küçük girişimlerle gebe kalma olasılığı artmaktadır.

DIŞ GEBELİK:
dış gebeliğin laparoskopi ile ameliyat yapılması hem daha sonraki gebelik şansını korumak açısından üstündür, hem de hasta aynı günde evine gidebilir.

ENDOMETRİOZİS:
Laparoskopi sayesinde endometriozis giderek daha fazla gördüğümüz ve tanıdığımız bir hastalık haline gelmiştir. Bu hastalık ağrılı adet görmeye, sürekli kasık ağrısına, kısırlığa, cinsel ilişkide ağrıya ve çikolota kisti denen yumurtalık kistlerine neden olur. Bu hastalığın kesin tanısı ancak laparoskopi ile konur. Tanı konduğu takdirde hastalıklı dokular yakılarak tedavi edilir. Böylelikle hem hastalığın tanısı konur, hem tedavisi yapılır. Hastanın hem doğurganlığıda korunmuş olur, ve aynı gün evine gönderilir.

YUMURTALIK KİST VE TÜMÖRLERİ:
Kanser olasılığı iyice araştırılıp bertaraf edildikten sonra tüm yumurtalık kistleri ve kitleleri laparoskopik olarak alınabilir. Eğer kitlelerin patlatmadan alınması istenirse karın içine sokulan torbalarla kitle hiç dağılmadan çıkartılır. Yumurtalıklarına hiç bir zarar verilmediği için hastanın hem doğurganlığı korunur, hem de aynı gün evine gönderilir.

RAHİM URLARI, (MYOMLAR)
Rahim urları (myomlar) büyüklükleri ne olursa olsun laparoskopik olarak çıkarılabilir. Karın içinde küçük parçalara ayrıldıktan sonra karın dışına çıkarılabilir. Laparoskopi organ koruyucu bir yaklaşımdır. İnsan vücudunda hiç bir organ fazla değildir. Her alınan organ eksikliğine bağlı yeni şikayetler ortaya çıkar. Rahimi alınan kadınların %30 unda ameliyat sonu yeni ve ciddi sorunlar ortaya çıkmaktadır. Laparoskopi hastaya diğer ameliyatlar gibi yıpratıcı bir yük getirmediği için tüm organların alınması gerekli değildir. Hastanın yaşı ne olursa olsun eğer kanser olasılığı yoksa hastanın organlarının korunması için laparoskopi ile ameliyat yapılması çok büyük bir üstünlüktür. Bu ameliyatlardan sonra da hasta aynı gün evine gider.

RAHİM ALINMASI (HİSTEREKTOMİ)
Rahimin alınması gereken durumlarda karından alınması düşünülen rahimin laparoskopik olarak alınması hastaya laparoskpik cerrahinin tüm üstünlüklerinden yararlandırır. Hasta 1 gün sonra evine gider ve en geç 15 gün sonra işine başlar.

KISIRLAŞTIRMA: (STERİLİZASYON)
Hasta doğurganlığını sona erdirmek istediğinde laparoskopi ile çok kısa sürede bu işi yaptırabilir. Hasta aynı gün evine gider.

İDRAR KAÇIRMA (STRESS İNKONTİNANS):
Doğum yapmış kadınların büyük bır kısmı belli bir yaştan sonra rahimin veya idrar kesesinin sarkmasına bağlı olarak öksürürken, gülerken veya ağır kaldırırken idrarlarını tutamazlar. Bu durum sosyal yaşantıyı olumsuz etkiler. Endoskopik yöntemlerle bunlara yapılacak olan ameliyatlar hem yakınmalarını ortadan kaldıracak hem de çok kısa sürede normal yaşantılarına dönmelerini sağlayacaktır. Ameliyattan sonra aynı gün evlerine gidebileceklerdir.

RAHİM SARKMASI:
Hastanın rahimi sarkmışsa çok basit bir yöntemle kordonları asılıp hastanın şikayetleri ortadan kaldırılır. Hasta aynı gün evine gider.

AĞRI AMELİYATLARI:
Sürekli kasık ağrısı, ve cinsel ilişki sırasındaki ağrıların sebebi çeşitlidir. Bunların laparoskopik tanısı ve tedavisi çok basittir. Örneğin hasta daha önce açık karın ameliyatı geçirmiş ve sürekli karın ağrıları var ise yapılacak olan laparoskopi ile karın içi yapışıklıkların açılması ile hastanın ağrısı yok olacaktır. Hastalarda endometrioz varsa hem tanısı konacak hem de tedavisi yapılacaktır. Bu tip ağrılarla yaşantısı kabus haline dönmüş kadınlara yapılacak olan L.U.N.A. denilen basit bir laparoskopik operasyonla hasta yeniden doğmuş gibi olur.

KANSER CERRAHİSİ:

Laparoskopi kanser cerrahisinde de hızla uygulanmaya başlamıştır.

DÜNYADA LAPAROSKOPİK AMELİYATLARIN YERİ NEDİR?

1980 den sonra laparoskopik cerrahi hızla gelişmiştir. Jinekologların tutucu davranmalarına karşın genel cerrahlar ABD de safra kesesi cerrahisinde hızla laparoskopiye geçmiş ve 1994 de safra kesesi ameliyatlarının %85′I laparoskopi ile yapılmıştır.

Kadın Doğum dada 1985 lerden sonra hızla laparoskopi yapılmaya başlanmıştır. Artık gelişmiş ülkelerde dış gebelik, yumurtalık kistleri, myomlar, ağrı ameliyatları yalnız laparoskopi ile yapılır hale gelmiştir. ABD de 1995 de yıllık yapılacak olan 600 bin rahim alma operasyonunun üçte birinin 200.000 laparoskopik olarak yapılacağı hesaplanmıştır. hastanede kalış süresinin çok kısa olması, ameliyat sonrası ialç kullanılması ve hemşirelik bakımının az olması nedeniyle özel sigorta şirketleri de laparoskopik cerrahiyi önermekte ve teşvik etmektedirler.

21. yüzyılıın cerrahisi olarak kabul edilen laparoskopik cerrahi gelişmiş dünya da olduğu gibi ülkemizde de hızla yaygınlaşmaktadır.

LAPAROSKOPİK AMELİYAT TEKNİĞİ

Ameliyathane koşullarında,jinekolojik muayene pozisyonunda genel veya lokal anestezi altında karın duvarından içeriye yerleştirilen özel bir iğneyle(Verres) CO2 (karbondioksit) gazı verilerek karın şişirilir. Böylece bağırsaklar operasyon sahasından uzaklaştırılarak karın içerisine optik ve cerrahi endoskopik aletlerin yerleştirilmesi sırasında yaralanmaları önlenir. Daha sonra görüş sağlayan (genellikle 10 mm fakat 1,9 mm incelikte olanları da vardır) optik ışık ve mercek sistemi göbek içerisinden açılan 1 santimetrelik bir kesiden karın içerisine yerleştirilir. Bunu takiben cerrahi aletlerin içerisinden geçtiği genellikle karın alt orta ve yanlarından gerektiği kadar 0,5 santimetrelik delikler açılarak operasyon yapılır. Bu sırada cerrah karın içerisinden elde edilen görüntüyü renkli bir televizyon ekranı olan monitörden izler. Karın içerisinde cerrahi işlemi yapmak için pensler,makaslar,elektrikle yakma ve yıkama cihazları, lâzer, otomatik veya elle dikiş atma aletleri kullanılabilir. İşlem bittikten sonra bazen kesilen dokular karın alt kısmında yapılan küçük bir cerrahi kesiden çıkarıldıktan sonra karın içi yıkanıp,kanama olmadığından emin olunduktan sonra aletler çıkarılır. Karındaki karbondioksit gazı en son çıkan alet aracılığı ile boşaltıldıktan sonra kesiler dikilerek kapatılıp hasta uyandırılır.

Hasta genellikle aynı gün veya ertesi sabaha kadar takip edildikten sonra evine gönderilebilir.

Yara Dondurma (kriyotrapi)
 

Kriyoterapi ya da halk arasında bilinen adı ile dondurma tedavisi anormal dokuları dondurarak tahrip etmek esasına dayana bir tedavi şeklidir. Prob adı verilen bir enstrüman dondurulacak dokuya (rahim ağzı gibi) temas ettirildikten sonra dondurma işleminde kullanılacak olan gaz prob içinden geçirilir ve probun ucunun aşırı derecede soğumasına (yaklaşık -90 derece) neden olur. Burada yatan mantık şudur: Soğutmada kullanılan gaz basınç ile probun ucuna itildiğinde gaz aniden hacim olarak genişler ve etraftan ısı çekerken probun ucu soğur. Doku prob ile temas halinde olduğu için donar. Bu amaçla sıvı nitrojen ya da karbon dioksit kullanılabilir. Dondurma genelde 3-4 dakika kadar sürer. Ancak işlem 1-2 sefer tekrarlanacağı için yaklaşık 15 dakika kadar alır.

Kriyoterapi genellikle rahim ağzındaki hücresel değişikliklerin ve halk arasında yara adı verilen erozyonların tedavisinde kullanılır. Kriyoterapi öncesi PAP smear yapılmış olması gereklidir.

Donan alanın derinliği genelde probun etrafından taşan alan ile eşittir. Halka şeklindeki alanın kenarlarında sıcaklık yaklaşık -20 dreceye düşer ancak bu hücre ölümü için yeterli değildir. Bu nedenle lezyonun kenarlarının iyi gözlenmesi ve büyüklüğüne göre prob seçilmesi önemlidir. Yapılan çalışmalar CIN I adı verilen çok erken dönem lezyonlarda etkilenmiş alanın derinliğinin yaklaşık 3.8 milimetre olduğunu göstermektedir. Eetkili bir şekilde yapılan kriyoterapi lezyonları %99.7 oranında tedavi edecektir. Bu nednele dondurma işlemi yapılırken donan alanın probun alanından yaklaşık 5 milimetre daha geniş olmasına dikkat edilmelidir. Benzer şekilde dondurma işleminden sonra probun dokudan ayrılmasını beklemek ve daha sonra ikinci kere dondurma işlemi yapmak işlemin etkinliğini arttırmaktadır. Benzer şekilde hızlı dondurma ve yavaş çözülme de daha fazla sayıda hücrenin tahrip edilmesine neden olacağından önemli bir ayrıntıdır.

Kontraendikasyonlar (kriyoterapi yapılmaması gereken durumlar)

• Servikal kanala doğru birkaç milimetreden daha derin olan lezyonlar.

• Kürtajda patoloji saptanması

• Hamilelik

• Probun alanından çok daha büyük lezyonlar

• Aktif servikal enfeksiyon

• Tekrarlayan lezyonlar (LEEP yapılmalıdır)

• CIN 3 ya da kanser varlığı

Avantajları

• Ciddi yaralanma ya da komplikasyon riski son derece düşüktür

• Hızlı ve uygulanması kolaydır

• Ucuzdur

• Poliklinik şartlarında yapılabilir

• Anestezi gerektirmez

• İşlem sonrası normal yaşantıda değişiklik gerekmez.

• İşlem sonrası kanama riski son derece azdır

• Üreme potansiyeli üzerinde bir etkisi yoktur

Dezavantajları

• Kriyoterapi sonrası 1-2 hafta süreyle şiddetli bir akıntı olabilir.

• İşlem sırasında adet sancısına benzer kramplar olabilir.

• İşlem sonrası rahim ağzı kapanabilir.

• Lezyonun histolojik incelemesi yapılamaz.

• Daha sonraki ilk birkaç ayda smear yapmak zorlaşabilir. (Smear alınması gereken alan serviks içine doğru kaydığı için. Burada smear alma işleminde bir zorluk ya da farklılık yoktur ancak doğru alandan örnek almak zorlaşmaktadır)

• Tedavi başarısız olabilir.

İşlem sırasında neler hissedilir ?

Rahim ağzında ağrı sinirleri bulunmaz ve bu bölge ağrıya duyarsızdır.Bu nedenle acı olmaz ancak rahimde adet sancısını andıran kramp tarzında kasılmalar olabilir. Bu his 1-2 dakika gibi çok kısa bir sürede kaybolur. İşlem öncesinde ya da hemen sonrasında basit ağrı kesicilerin kullanılması yararlı olabilir.Çok nadiren de vajina içinde garip bir his yaşanabilir. Soğukluk olarak tanımlanabilecek olan bu etki önemsizdir ve hemen kaybolur.

İşlem hasta muayene pozisyonunda jinekolojik muayene masasına yatar haldeyken yapılır. Normal muayenede olduğu gibi vajinaya spekulum yerleştirilerek serviks görünür hale getirildikten sonra işlem yapılır.

İşlem sırasında karşılaşılabilecek sorunlar

• En sık karşılaşılan sorun probun kayarak vajina duvarına değmesidir. Bu durumda ağrı hissedilir.

• Dondurulan alanın asimetrik olması. Bu durum uygun prob seçimiyle giderilebilir.

• Çok nadiren hastada vagal refleks adı verilen bir durum nedeniyle tansiyon düşüklüğü ve bayılma olabilir.

İşlem sonrası takip

Kriyoterapi sonrası 3-4 hafta süreyle sulu bir akıntı olabilir. Akıntının nedeni ölü hücrelerin atılmasıdır. Akıntı genelde kokuludur. İşlemi takip eden 3-4 hafta boyunca rahim ağzı travma ve enfeksiyona açık olduğundan cinsel ilişkide bulunulmaması, tampon kullanılmaması, havuza ve jakuziye girilmemesi, vajinal duş yapılmaması gerekir.

İşlemden 3 ay sonra PAP smear tekrarı gereklidir. İlk 3 ay boyunca hücresel yenilenme süreci devam ettiğinden smear almanın bir yararı yoktur. Eğer bu smear incelemesi normal ise takip eden 2 yıl boyunca her 6 ayda bir smear tekrarı yapılmalıdır. Tekrarlayan lezyonların büyük bir kısmı ilk 2 yıl içinde ortaya çıkar bu nedenle rutin takipler son derece önemlidir ve ihmal edilmemelidir (Smear tarihinizi e-posta ile hatırlatmamı isterseniz burayı tıklayın).

Eğer 3 ay sonraki smear incelemesinde lezyon saptanırsa bu kez biyopsi ya da LEEP yapılmalıdır.

Kürtaj
 

KÜRTAJ

Kürtaj veya rahim tahliyesi rahim içindeki bir gebeliğin özel yöntemlerle sonlandırılmasıdır. Kadının arzusuyla 10. gebelik haftasına kadar yasal olarak uygulanabilir.

Gebelik haftanızı hesaplayın

Evli kadınlarda yasal tahliye uygulamasında eşler de müdahaleye rıza vermelidirler.
Evli olmayan ve 18 yaşın üzerinde olan kadınlar kendi isteklerine göre hareket ederler.

• “Yasal Tahliye” adından da anlaşılacağı gibi ülkemizde reşit kadınlarımıza tanınmış tümüyle yasal ve çağdaş bir haktır.

• Kürtaj yalnızca ve ancak Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanınca uygulanır. Yapılan işlem gizli kalır.

• Ülkemizde düşük ilacı (RU-486) kullanılmamaktadır. Dünyanın çoğu ülkesinde (gelişmiş olan ülkeler dahil) ve bizde tahliye, aşağıda anlatılan vakum tekniği ile uygulanır.

• Gebelik testiniz ister pozitif ister negatif olsun, asla “söktürücü iğne” gibi yöntemlere kendi kendinize başvurmayın. Bu ilaçların gebelik durumlarında işe yaramaları tıbben mümkün değildir.

“İlk hamilelikte uygulanan kürtaj sonrasında bir daha hamile kalınmaz!!”
BU YALNIZCA HURAFEDİR
Dikkatli ve vakumla uygulanan bir kürtajın kadının genital sistemine zarar vermesi beklenen bir durum değildir.

Gebeliğin tıbben sakıncalı olması durumunda (anneyle ilgili gebeliğin riskli olduğu hastalıklar, bebeğin ileri derecede sakat olduğunun ya da öldüğünün belirlenmesi gibi) bu süre 10 haftayı aşabilir. Bu durumda birden fazla uzman doktorun kurul oluşturarak karar vermeleri gerekir.

Uygulanması

Yasal tahliyeler hem lokal anestezi, hem de genel anestezi altında uygulanabilir. Genel anestezi her ne kadar maliyeti biraz artırsa da, işlemin tümüyle ağrısız seyretmesi açısından çağdaş ve etkili bir yöntemdir.

Kürtaj Tekniği

Gebelik haftası ultrasonla belirlendikten sonra dikkatli bir jinekolojik muayene yapılır. Vajina ve rahim ağzı bakterilerden arındırılmak amacıyla dezenfekte edildikten sonra, rahim ağzını sabitlemek için plastik bir alet vajinadan yerleştirilir ve lokal anestezik madde uygun olarak rahim ağzı içine enjekte edilir, veya genel anestezi için anestezi uzmanı tarafından gerekli işlemler başlatılır.

Daha sonra çok ince plastik kanüller rahim ağzından rahim içine ittirilir. Bazen rahim ağzı sert olabilir ya da gebelik 6. haftanın üzerinde olması nedeniyle daha geniş çaplı plastik kanüller kullanılması gerekebilir. Bu durumda rahim ağzını genişletmek için özel “buji” adı verilen aletler kullanılır. Kanül yerleştirildikten sonra kanüle bir enjektör iliştirilir. Enjektörde oluşan vakum yardımıyla rahmin içi vakumla boşaltılır.

10. haftaya yakın olan gebeliklerde bazen rahim içine metal aletler sokularak rahmin tümüyle boşaltıldığından emin olmak gerekebilir, ancak bu çok ender bir durumdur.

Rahimin içi tümüyle boşaltıldıktan sonra kanül çıkarılır, diğer tüm aletler çıkarılır ve hastanın 10 dakika istirahatı sağlanır.

Tüm bu işlemler 6. gebelik haftasına kadar olan gebeliklerde 5 dakika, 6 ile 10 arası olan gebeliklerde 5-15 dakika sürer. Bu süre Kadın-Doğum uzmanının çalışma süresidir. Genel anestezi uygulandığında hastanın uyuması, işlemin yapılması ve hastanın kendine gelmesine 20-40 dakika eklenmelidir.

Riskler

Yasal sınırlar içinde (10. gebelik haftasına kadar uygulanan kürtaj) oluşması muhtemel riskler büyük oranda işlemi uygulayan Kadın-Doğum uzmanının tecrübesine bağlıdır.
 

• Lokal anesteziyle yapılan uygulamalarda işlem esnasında en sık rastlanan sorunlar lokal anestezik maddeye aşırı duyarlılık ve vazovagal senkoptur (uterusun sabitlenmesi amacıyla takılan alet nedeniyle bayılma oluşması). Bu, geçici ve selim bir durumdur. Yaklaşık %1 oranında görülür.
   

• İşlemden hemen sonra en sık görülen sorun bulantı ve kusmadır. Bazen bayılma hissi oluşabilir. Bu durum da yaklaşık %1 oranında gözlenir ve hayati tehlike yaratmayan geçici bir durumdur.
   

• Bazen rahim ağzı kanülün geçmesine izin vermeyecek şekilde sert olabilir ve işlem yarıda bırakılabilir (görülme oranı: yaklaşık 700′de 1). Tahliye bir hafta sonrasına ertelenir.
   

• Gebelik çok erken ise (<5.5 hafta) tahliye başarısız olabilir. Tahliye bir hafta sonrasına ertelenir. Tecrübeli bir Kadın-Doğum uzmanı erken bir gebeliği tahliye etme girişiminde bulunmak yerine belli bir süre bekledikten sonra tahliye etmeyi önerir.
   

• Özellikle gebelik büyükse işlem esnasında aşırı kanama olabilir. Yasal sınırlar içinde yapılan tahliyelerde oluşan kanamalar hayati tehlike yaratmaz.
   

• Çok ender durumlarda ve çoğunlukla yasal sınırı aşan (10. gebelik haftası sonrası uygulanan) tahliyelerde işlem esnasında rahim delinebilir .
   

• Özellikle çok erken gebelik haftalarında uygulanan tahliyelerde işlemden birkaç saat sonra görülen nadir bir sorun da rahim içinde kan birikmesidir (görülme oranı 500′de 1). Hayati bir tehlike yaratmayan bir durumdur ve rahmin içindeki kan boşaltılarak tedavisi sağlanır.
   

• Enfeksiyon oluşacaksa bu genellikle işlemden 6-7 gün sonra ortaya çıkar ve kendini ağrı, akıntı, aşırı kanama şeklinde belli eder. Kürtaj sonrası verilen antibiyotikleri düzenli olarak kullanmanız durumunda bu sorun da ender olarak gözlenir.
   

• İçeride “parça kalması” durumunda genellikle ilk iki haftada adet esnasındaki kanamadan çok daha fazla kanama görülür ve bu kanama pıhtı şeklinde ve koyu renklidir. Kanamanın ağrılı olması kural değildir. Bazen parça düştüğü gözlenebilir.
   

• Geç dönemde görülen en önemli, ancak ender bir sorun işlem esnasında rahim iç tabakasının aşırı hasar görmesi sonucunda oluşan yapışıklıklardır (Asherman sendromu). Kendini kürtajdan 4-5 hafta geçmesine rağmen adet kanamasının olmaması ve ilaç tedavisiyle de kanama oluşturulamaması şeklinde gösterir. Usulüne uygun yasal sınırlar içinde yapılan tahliyelerde ve özellikle de vakumla uygulanan işlemlerde ender olarak gözlenir.

Uyarılar ve tehlike işaretleri

Kürtajdan belli bir süre sonra (genellikle bir hafta sonra) kontrole çağırılacaksınız. Bu kontrol gebeliğin tümüyle sonlandırıldığından, enfeksiyon oluşmadığından, işlem esnasında spiral takılmışsa spiralin uygun konumda olduğunun belirlenmesi açısından çok önemlidir. Bu kontrol ihmal edilmemelidir. Eğer kanama, parça düşürme, aşırı ağrı, ateş gibi durumlar ortaya çıkarsa kontrol günü beklenmemeli ve hemen doktorla irtibata geçilmelidir.

Myom Çıkarılması (myomektomi)
 

Uterusun kas hücrelerinden köken alan iyi huylu tümörler myom olarak adlandırılır. Myomlar kadın üreme sisteminde en sık karşılaşılan tümörlerdir. Her 4-5 kadından birisinde büyük ya da küçük bir myom bulunmaktadır.

Myomların lokalizasyonlarına göre tanımlanmaları

Myomlar genelde herhangi bir belirti vermezler ve rutin incelemelerde saptanırlar ve bu nedenle tedavi edilmeleri de gerekmez. Düzenli kontroller ile büyüklük ve durumlarının takip edilmesi genelde yeterli olur. Bu kitleler menopoz sonrasında durgun bir döneme girerler ve artik büyümezler, tam tersine küçülme eğilimi gösterirler. Belirti vermeleri durumunda en sık karşılaşılan yakınma adet kanamalarının fazla olması, ve buna bağlı olarak gelişen kansızlık yani anemidir. Myomlar bazı durumlarda kısırlığa ya da tekrarlayan düşüklere neden olabilirler. Myomun konumu infertilte olan ilişkisini belirler. Tüplerin rahim ile birleştiği kornual alana yakın yerleşmiş olan myomlar tüplerin geçirgenliğini etkileyebilirken, endometriumun düzenini bozan myomlar embryonun yerleşmesi ve gebeliğin devam etmesini olumsuz şekilde etkileyebilirler. Yine myomlara bağlı olarak doğum sonrasında kanama fazla olabilir, rahim yeteri kadar kasılmayabilir. Myomların neden olduğu bir başka yakınma da bası nedeni ile görülen ağrı ve komşu organ etkileridir. Çok büyük myomlar karında şişliğe yol açabilir.

Genel olarak kural myom yakınmaya neden oluyor ise ya da bir başka deyişle semptomatikse tedavi edilmesi gerekir. Myomların tedavisi cerrahidir. Ancak cerrahinin değişik şekilleri vardır. En sık uygulanan yöntem rahimin bir bütün olarak alınması yani histerektomidir. Ancak bazı durumlarda rahimin bütünlüğü bozulmadan sadece myomların alınması gerekebilir. Bu cerrahi işlem myomektomi olarak adlandırılır.

Amerikan Obstetrisyenler ve Jinekologlar Birliğine (ACOG) göre rahimin tamamının alınması yerine myomektomi yapılmasını gerektiren tek durum myomun kısırlığa neden olduğu hallerdir. Öte yandan rahiminin alınmasını istemeyen kadınlarda da infertilite sorunu olmasa ve kadın ailesini tamamlamış olsa bile myomektomi yapılabilir. Bazı kadınlar için rahimlerinin alınması ciddi prikolojik sorun kaynağıdır ve yerinde tutulması bu açıdan oldukça önemlidir.

Myomektomi ilk kez 1844 yılında Atlee tarafından tanımlanmış ve o günden bu yana teknikte önemli bir değişiklik olmamıştır. Myomektomi alanında yaşanan en önemli gelişme laparoskopinin myom tedavisinde kullanılması olarak kabul edilebilir.

Myom eğer rahim duvarından dışarıya doğru büyümüş ise bu durumda laparoskopik yaklaşım çok daha anlamlı olacaktır. Çok kısa süren bir işlem ile myom kolaylıkla alınabilir. Öte yandan rahim duvarı içine gömülmüş büyük bir intramural myom varlığında ise laparotomik yaklaşım hasta açısından daha yararlı olabilir. Rahimin iç boşluğuna doğru büyüyen myomlar ise histeroskopi ile alınırlar. Bu durumda hastanın hastanede yatması gerekmez.

Myomektomi öncesi kısa bir süre GnRH analogları adı verilen ilaçlar ile kadının kısa süreli menopoza sokulması ve bu sayede myomun küçültülmesi bazı yazarlar tarafından önerilmiştir. Ancak yapılan çalışmalar böyle bir uygulama sonrasında myomun bir miktar küçülmesine rağmen kendisini etraftan ayıran kapsülün yok olması nedeni ile çıkartılmasının çok daha güçleştiğini ortaya koymuştur. Ayrıca küçük myomlar GnRH analoğu uygulaması sonrasında iyice küçülmekte ve operasyon sırasında bulunamamaktadır. Bu myomların tekrarlama olasılığı çok artmakta ve %63′e kadar çıkmaktadır. Analog uygulanmayanlarda ise bu oran %13′dür.

Büyük bir subseröz myom
(laparoskopik görünüm)

LAPAROTOMİ İLE ya da LAPAROSKOPİK MYOMEKTOMİ?

Laparoskopik myomektomi ilk kez 1970′li yılların başında Semm ve Mettler isimli bilim adamlarınca tanımlanmıştır. İlk yapılan girişimler rahim duvarından dışarıya doğru büyüyen subseröz myomların bu yolla çıkarılması olmuştur. Doksanlı yılların başından itibaren ise gerek ekipman gerekse teknikte yaşanan gelişmelere paralel olarak rahim duvarı içinde bulunan intramural myomların da bu yolla çıkarılabileceği fikri popülerlik kazanmaya başlamıştır.

Laparoskopinin karın boşluğunun tamamen açıldığı laparotomiye göre en önemli avantajı ameliyat sonrası dönemin çok daha rahat geçmesidir. Bu hastalarda hastanede kalış ve normal yaşantıya dönüş süresi çok daha kısa olmaktadır. Öte yandan belirli bir ameliyat izinin olmaması da kozmetik açıdan avantaj sağlar.

Laparoskopinin açık ameliyata göre en önemli dezavantajı operasyonu yapacak olan cerrahın deneyimine direkt bağımlı olmasıdır. Bununla birlikte ameliyat süresinin daha uzun olması ve büyük ya da çok sayıda myom varlığında yaşanan sorunlar ile problem ortaya çıktığında açık ameliyata dönme olasılığı diğer dezavantajlarıdır. Laparoskopi sırasında elle hissetmek mümkün olmadığından dışarıdan görülemeyen çok küçük myomlar gözden kaçabilir.

Laparoskopinin en zor aşamalarından birisi de rahim duvarından ayrılan myomun vücut dışına alınmasıdır. Laparoksopi en büyüğü 10 mm. çapında olan 3 adet delikten geçirilen aletler yardımı ile yapıldığı için çıkan myomun 10 milimetreden büyük olması durumunda bu delikler kullanılarak vücut dışına alınması olanaksızdır. Bu ancak myomu parçalayarak mümkün hale getirilebilir. Myomu parçalamak ise sert ve kaygan yapısı nedeni ile kolay değildir. Eskiden karın içinde makasla parçalara ayırmak için uğraşılırken günümüzde elektromekanik morselatör adı verilen bir alet yardımı ile myom ne kadar büyük olursa olsun 10 mm çapında şeritler halinde kesilerek karın boşluğu dışına alınmaktadır. Ucu keskin 10 mm çapında bir boru olan morselatör myomu içine doğru silindrik olarak keser ve kesilen parça 10 milimetrelik delikten çıkartılır. Tüm myom çıkartılana kadar işlem devam eder. Elektromekanik morselatör kullanmak deneyim isteyen bir iştir. Bir anlık dikkatsizlik myom yerine barsakların kesilmesine yol açabilir. Ayrıca bu işlem ameliyat süresini çok uzatmaktadır. Bir başka yöntem de myomun vajina içinden yapılan bir kesi ile vücut dışına alınmasıdır.

Laparotomi ile kıyaslandığında laparoskopi ile karın içinde rahimdeki kesiye dikiş atmak da oldukça zor bir işlemdir ve deneyim gerektirir. Laparoskopik dikiş sonrası yaşanan hamileliklerde bu dikişin güvenilirliği konusunda bilimsel çevrelerde hala daha kuşkular vardır.

Bir takım araştırmacılar laparoskopik myomektomi için uygun adayları tanımlamaya yönelik çalışmalar yapmışlar ve bazı önerilerde bulunmuşlardır. Ancak bu önerilerin hiçbirisi fikir birliğine varmak için yeterli olmamıştır. Örneğin bazı araştırmacılar 15 santimlik myomları bile laparoskopik olarak çıkartırken daha muhafazekar olanlar 8 santimden büyük ya da 2′den fazla myom varlığında laparotomiyi tercih etmektedirler. Bu konuda karar operasyonu yapacak olan cerrahın izlenimi ve deneyimine bağlıdır.

YAPI?IKLIKLAR

İster laparatomi ile isterse laparoskopi ile yapılsın myomektominin amacı üreme potansiyelini korumaktır. Ancak bu operasyonun en önemli dezavantajlarından birisi ameliyat sonrası ortaya çıkan ve hamile kalma potansiyelini olumsuz yönde etkileyen karın içi yapışıklıklardır. Yapışıklıklar kısırlık dışında kronik kasık ağrısı, dış gebelik riskinde artış hatta barsak tıkanıklığı gibi bazı komplikasyon risklerini de beraberinde getirirler. Myomektomi sonrası görülen yapışıklıklar (adhezyonlar) kısırlık ya da tekrarlayan düşükler nedeni ile yapılan operasyonlar sonrası özel önem taşımaktadır. Yapışıklıklar normal anatomiyi bozarak hem tüplerin geçirgenliğini hem de işlev görmelerini engeller ve bu şekilde hamile kalmada güçlüğe neden olabilirler.

Laparotomi ile myomektomi sonrası yapışıklık oluşma oranı %71.4 ile %100 arasındadır. Bu yapışıklıkların %75′i hafif geri kalanı ise orta şiddettedir. Myomun rahimin arka duvarında olması durumunda yapışıklık oluşma olasılığı %93 iken üst kısmında ya da ön tarafta olduğunda ise %55′dir. Myomun çok büyük olması ya da rahim üzerinde birden fazla kesi yapılması da şiddetli yapışıklık riskini arttıran bir diğer faktördür.

Laparoskopik işlemlerin önemli özelliklerinden birisi de en az düzeyde cerrahi travmaya neden olmasıdır. Bu nedenle myomektomi sonrası yapışıklık oluşma riskinin açık ameliyata göre daha düşük olması beklenir. Yapılan sınırlı sayıda çalışma bu beklentiyi doğrulamaktadır. Genel olarak bakıldığında laparotomi ile myomektomi geçiren hastaların %89.6’sında değişik derecelerde yapışıklık saptanırken bu oran laparoskopik myomektomi sonrası %51.1′dir.

Myomektomi sonrası yapışıklık oluşma riskini azaltmaya yönelik pekçok değişik ilaç ve madde denenmesine rağmen bunlardan hiç birisi dikkatli ve özenli yapılan bir cerrahi kadar etkili değildir.

Bazı yazarlar myomektomiyi takiben 3-12 hafta sonra yeniden laparoskopi yaparak yapışıklık olup olmadığının gözlenmesinin ve saptanan yapışıklıkların açılmasının yararlı olabileceğini ileri sürmektedirler.

MYOMEKTOMİ SONRASI HAMİLELİK

Kısırlık nedeni ile yapılan myomektomiler sonrasında gebelik oranları oldukça yüz güldürücüdür. Hastanın yaşına bağlı olarak myomektomi sonrası gebelik oranı %22-66 arasında değişmekte olup hastaların ortalama %57’si yani yarısından fazlası hamile kalmaktadır. Oran 35 yaşından genç kadınlarda anlamlı olarak daha yüksektir. Hamile kalan hastaların %80′inde herhangi ek bir tedaviye gerek kalmadan hamilelik gerçekleşmektedir. Birden fazla kısırlık nedeni bulunan çiftlerdeki gebelik oranları biraz daha düşüktür.

1999 yılında yapılan bir başka çalışmada ise myomektomi öncesi %60 civarında olan spontan düşük oranının operasyon sonrası %24′e indiği gösterilmiştir.

MYOMEKTOMİ SONRASI DO?UM ?EKLİ

Myomektomi sırasında myom sayısına ve bunların lokalizasyonuna göre rahim duvarına bir ya da daha fazla sayıda kesi yapılır, myom çıkartılır, ortaya çıkan boşluk dikişler ile kapatılır. Bu nedenle tıpkı sezaryende olduğu gibi rahim duvarında bütünlük bozulur. Bu nedenle myomektomi sonrası yaşanan gebeliklerde rahim yırtılması riski biraz daha yüksektir. Bu risk nedeni ile pek çok jinekolog myomektomi sonrası doğum şeklinin sezaryen olması konusunda fikir birliği içindedir.

Sezaryen gerekliliği sadece rahim kas dokusu içinde bulunan intramural myomların çıkartılmasından sonra vardır. Subseröz myomektomi, ya da histeroskopi ile yapılan submüköz myomektomi sonrası normal doğum olabilir.

Myomektomi sonrası sezaryena karar veriken çıkartılan myomların büyüklüğü, sayısı, lokalizasyonu, kas içindeki derinliği gibi kriterler göz önüne alınır.

SEZARYEN SIRASINDA MYOMEKTOMİ

Önceden varlığı bilinen ya da sezaryen sırasında fark edilen myomların bu operasyon sırasında çıkarılıp çıkarılamayacağı çok tartışmalı bir konudur. Kadın doğumun klasik referans kitaplarının eski baskılarında bu girişimin kesinlikle kontraendike olduğu ve yapılmaması gerektiği ifade edilmektedir. Buna göre sezaryen sırasında yalnızca ince bir sap ile rahime bağlı olan subseröz myomlar çıkartılabilir. İntramural myomların çıkartılmama sebebi ise kanama kontrolünün güçlüğüdür. Kanamayı kontrol edebilmek için rahimin alınması dahi gerekebilir ya da ameliyat sonrası kanamanın devam etmesi durumunda ikinci bir ameliyat gerekli olabilir.

Hamilelik sırasında rahimin kanlanması çok artmaktadır. Myomektomi zaten kendisi kanamaya neden olabilen bir girişim olduğundan sezaryen sırasında hamile bir rahimde uygulanması çok güvenli değildir. Lohusalık dönemi sonrası myomlarda bir miktar küçülme de görüldüğünden operayonun bu dönemin sonuna ertelenmesi daha güvenli olmaktadır. Bu klasik bilginin yanı sıra pek çok araştırma seçilmiş hasta grubunda, sezaryen myomektominin dikkatli ve iyi bir cerrahi teknik uygulanması ile güvenli bir şekilde yapılabileceğini ortaya koymuştur.

Sezaryen sırasında myom çıkartılması

Sezaryen sırasında tek bir hastadan çıkarılan büyüklükleri 1-10 cm arasında değişen toplam 11 adet myom

KOMPLİKASYONLAR

Her cerrahi işlemde olduğu gibi myomektomide bazı komplikasyon risklerini beraberinde taşır. Ancak bu komplikasyonların görülme sıklığı son derece düşüktür. Komplikasyonların bir kısmı uygulanan cerrahi tekniğe ve anesteziye, bir kısmı ise ameliyatın kendisine aittir.

Rahmin Alınması (histerektomi)
 

Histerektomi rahim çıkarılması operasyonudur. Başlıca operasyon sebepleri tedaviye cevap vermeyen kanamalar, myomlar, endometriosis ve rahim iç zarı (endometrium) sorunlarıdır. Menopoz sonrası veya menopoza yakın yaşı olan kadınlarda beraberinde yumurtalıklar da alınır. Eğer yaş 40′ın altında ise ve yumurtalıklarda gözle görülen sorun yoksa en azından biri bırakılır.

Histerektomi yapılması için tıbbi gerekçeler nelerdir?
 

• Doğum sonrası hayatı tehdit eden ciddi kanamalar,

• Rahim ve yumurtalıkları tutan ciddi enfeksiyon ve apse gelişimi

• Rahim, rahim ağzı, yumurtalık veya tüplerin kanserleri

Bazen kalın barsak, rektum, mesane kanserlerinin tedavisi sırasında rahmin de çıkarılması gerekebilir.

Bazen alt karın bölgesinde, kasıklar ve belde kadın organları ile ilgili olduğuna inanılan devamlı ağrıların veya kanamaların tedavisi için de histerektomi yapılabilir. (Myomlar, endometriosis) Bu problemlerin genellikle cerrahi olmayan tedavileri de mümkündür.

Rahim, vagen veya kalın barsak son kısmının (rektum) sarkmaları. Bu durumlar sıklıkla öksürme ve ıkınma durumlarında idrar kaçırma ile birlikte görülürler.

Histerektomi sırasında yumurtalıklar da çıkarılmalı mı?

Hayır. İstatistiklere göre histerektomilerin %45′inde yumurtalıklar çıkarılmamaktadır. Bazen sadece tek yumurtalık çıkarılır. 45-50 yaşından sonra yapılan histerektomilerde yumurtalıklar da birlikte sıklıkla çıkarılırlar. Ayrıca yumurtalıklara ait bir bozukluk varsa bir veya iki yumurtalık genç hastada da çıkarılabilinir. Yumurtalıklar çıkarıldığında yumurtalıklardan salgılanan estrogen (kadınlık hormonu) hormonu çok azalır ve menopoz başlar. Buna “cerrahi menopoz” diyoruz. Ani ve şiddetli menopoz şikayetleri (sıcak basmaları, vaginal kuruluk hissi, baş dönmesi, gece terlemeleri, kabızlık, depresyon gibi) ameliyattan hemen sonra başlayabilir. Tabii ki sadece rahim çıkarıldığında da hasta ameliyattan sonra adet görmez. Ancak yumurtalıklar yerinde kalırsa hastanın bu tür şikayetleri olmaz. Çünkü yumurtalıklar faaliyet göstermeye ve estrogen salgılamaya devam ederler.

Yumurtalıkların da çıkarıldığı hastalarda eksilen hormonun takviyesi ile şikayetler azaltılabilir. Özellikle genç yaşta yumurtalıkların çıkarıldığı hastalar mutlaka bu hormon tedavisini almalıdırlar. Çünkü kadınlık hormonunun eksikliği seneler sonra kemik erimesi, kalp hastalığı riskinin artması gibi hayati sorunlara yol açabilirler.

Histerektomi sırasındaki riskler nelerdir?

İstatistiklere göre histerektomi operasyonuna bağlı ölüm riski histerektomi nedeni kanser veya gebelik ile ilgili değil ise 10.000 ameliyatta 6-11; gebelik ile ilgili ise 29-30; kanser ile ilgili nedenler söz konusu ise 70-200′dür.

Gene %25-50 hasta ameliyata bağlı bir problem yaşar. Bunlar ateş, enfeksiyon, idrar enfeksiyonları, ani menopoz bulguları (sıcak basmaları, vaginal kuruluk hissi, baş dönmesi, gece terlemeleri, kabızlık, depresyon gibi) olabilir.

Cerrahiden sonra normale dönmem uzun sürer mi?

Genellikle cerrahi işlemin tekniğine göre ve ameliyat nedenine göre değişmekle birlikte, gebelik ve kansere bağlı olmayan bir histerektomi sonrası hastanede kalma süreniz 2-4 gün kadardır. Normal aktivitelerinize tam olarak dönmeniz 4-6 hafta sürebilir. Ancak kendinizi birinci haftanın sonunda çok iyi hissedeceksiniz. Yorgunluk hissi genellikle ameliyattan sonra aylarca sürebilir.
 

• Birinci gün:
  En şiddetli ağrıyı ameliyattan hemen sonra duyarsınız. Bu dönemi tolere edebilmeniz için size genellikle yoğun ağrı kesici tedavi uygulanır. Ancak belden yapılan bir iğne ile uyuşturulma yöntemi olan epidural anestezi yöntemi ile yaptığımız ameliyatlarda ameliyat sonu bu ağrı duyulmaz. Bu günün akşamı hafif sulu gıdalar almaya başlarsınız. Ameliyattan 4-6 saat sonra hareket etmeye başlayabilirsiniz.
   

• İkinci gün:
  Ameliyat yerinin ağrısı (kesiye bağlı) artık azalmıştır. Ancak bu dönemde barsak gazları nedeni ile hem ameliyat yerinde, hem de tüm karında ağrılar olabilir. Bu ağrıları azaltmanın yolu size hastanede verilen diyetin dışına taşmamak ve hareketli olmaktır. Herkes de aynı derecede gaz ve gaza bağlı ağrı olmaz. Ancak bazı durumlarda ameliyat yerinin ağrısını unutturacak kadar şiddetli olabilir. Bu durumda hastanın ağızdan gıda ve sıvı almasını keser ve bir süre damar yolu ile besleyerek problemi çözmeye çalışırız. Hastanın kesi yeri iyi kapanmış ise üstü açılır ve hasta banyo yapabilir. Pekçok hasta yaranın üzeri açılırsa enfeksiyon bulaşacağından ve yarasının iltihaplanacağından korkar. Halbuki uygun dikilmiş cild artık kapanmış ve mikroplara geçirgenliği kaybolmuştur. Daha sonra cild içinde oluşabilecek enfeksiyon aslında ameliyat sırasında bulaşmış mikropların 3-4 gün içinde üremesi ile oluşur.
   

• Üçüncü gün:
  Gaz problemi bazen 3.güne uzayabilir. Ancak genellikle artık hasta rahattır. Genellikle hasta bugün taburcu edilir. Cild enfeksiyonları genellikle 3-5.günler arasında çıkar. Bu durumda cilddeki kesi yerinin bir kısmı açılır ve düzenli pansumanlara başlanır.

Karın katları ayrı ayrı kapatıldığı için enfeksiyon/kanama gibi nedenlerle cilt dikişinin açılması ile barsaklar vücut dışına çıkmaz.

Histerektomi için kullanılan cerrahi teknikler nelerdir?

Rahim karında yapılan bir kesiden veya vagenden karına hiç kesi yapmadan da çıkarılabilir. Histerektomilerin yaklaşık %80′i karın kesisi ile yapılmaktadır. Genellikle bu yöntem daha fazla ameliyat sonu ağrıya ve daha uzun hastanede kalmaya neden olur. Genellikle zor vakalar bu yöntemle yapılır.

Son yıllarda laparoskopi yöntemi ile de histerektomi yapılabilmektedir. Tek dezavantajı operasyonların daha uzun sürmesi ve pahalı aletlerin kullanılmasına ihtiyaç olması nedeni ile pahalıya mal olmaktadır. Avantajları hastanede kısa süreli kalınması (1-2 gün) ve ameliyat sonu ağrının daha az olmasıdır.

Histerektomi 3 türlü yapılır.
 

• Total histerektomi (Rahmin tamamı çıkarılır): Rahim ve serviks (rahim ağzı) birlikte çıkarılır.

• Radikal histerektomi (bazı kanser türlerinde yapılır): Uterus, serviks, destekleyen bağları, vagenin üst kısımları ve bazı lenf bezleri çıkarılır.

• Subtotal histerektomi: Sadece rahim çıkarılır. Serviks yerinde kalır. Eskiden sıklıkla yapılan bir operasyon olmasına ve son yıllarda yeniden popülarite kazanmış olmasına rağmen pek tercih edilen bir yöntem değildir.

Histerektomi alternatifleri var mıdır?

Evet. Bugün pek çok histerektomi önerilen hasta aslında daha basit uygulamalarla büyük bir operasyondan kurtulabilirler. Bunlar ameliyat nedenlerine göre değişir.
 

• Myom nedeni ile:
  Sadece myomun çıkarılması (laparoskopi veya açık cerrahi ile) yapılabilir. Myomun büyüklüğü, yeri ve hastanın yaşı bu kararın verilmesinde önem kazanır. Ancak ameliyat sırasında genellikle daha fazla kan kaybı olur, ve bazen histerektomiden daha zor olabilir. Gene yeni myomların oluşmasını da engellemez. İlerde yeni bir myom nedeni ile ameliyat gerekebilir.
   

• Tedaviye dirençli düzensiz kanamalar nedeni ile:
  Kanama nedeni hormonal dengesizlik ise rahim içindeki endometrium denilen tabaka, histeroskopi denilen bir alet rahim ağzından sokulup, tahrip edilebilir. Böylece hasta hastanede sadece 3-4 saat kalır. Karında hiçbir kesi olmaz. Operasyon daha kısa sürer ve kan kaybı minimaldir. Ancak kanama yeniden 1-2 yıl içinde dönebilir ve işlemin tekrarlanması gerekebilir.
   

• İlerlemiş kanser nedeni ile:
  Histerektomi yerine radyoterapi denenebilir. Ancak genellikle kanama kontrolü için histerektomi sıklıkla yapılmak zorunda kalınır.

Rahim İçi Poliplerin Çıkarılması
 

Polipler küçük ve çoğu zaman iyi huylu küçük tümoral oluşumlardır. Vücutta rahim ağzı, rahmin içi (endometrium), ses telleri ve barsaklar gibi pek çok değişik bölgede görülebilir.

Endometrial polip rahmin içini döşeyen zar tabakasından köken alır. Bu dokunun bazı bölümleri normalden fazla büyüyerek rahim boşluğuna doğru itildiğinde polip ortaya çıkar. İtilmiş olan bu doku endometrium ile bağlantısını kaybetmez. Eğer bu bağlantı çok ince ise buna saplı polip adı verilir. Bazı durumlarda ise endometrium ile polip arasındaki bağlantı daha geniş bir alana yayılır ve geniş tabanlı polipler ortaya çıkar. Saplı polipler zaman içinde rahim ağzından dışarıya doğru sarkabilirler.

NEDENLERİ

Polipe yol açan faktörlerin neler olduğu bilinmemektedir. Ancak polip varlığı ile birlikte genelde endometrial hiperplazi de birarada görüldüğünden fazla östrojen aktivitesinin bu duruma yol açabileceği düşünülmektedir. Meme kanseri nedeni ile tamoksifen tedavisi alanlarda da endometrial poliplere sık rastlanır. Bazı çalışmalarda polipler ile genetik patolojilerin ilgili olabileceği ileri sürülmektedir. Ancak daha çok yeni olan bu konu hakkında bir fikre varabilmek için detaylı çalışmalara gerek duyulmaktadır.

Endometrial polipler ile sigara kullanımı, doğum kontrol hapı kullanımı ve yapılan doğum sayısı arasında bir ilişki yoktur.

GÖRÜLME SIKLI?I

Endometrial poliplerin görülme sıklığı konusunda net bir sayı vermek mümkün değildir ancak çok sık görüldüğü söylenebilir. Bazı çalışmalarda kadınların %50’sinde polip saptandığı ileri sürülmektedir.Genel kanı görülme sıklığının %10 civarında olduğudur.Öte yandan menopoz sonrası kanama sorunu yaşayan kadınların yaklaşık %7’sinde altta yatan neden iyi huylu bir poliptir.

Har yaştaki kadınlarda görülebilmekle birlikte en sık 39-50 yaş grubunda rastlanır.

Polipler genellikle rahmin tepe kısmında yerleşirler. Sıklıkla te olmakla birlikte bazen birden fazla polip görülebilir.

POLİPLERİN TÜRLERİ

?ekil ve işlevsel özellikleri bakımından polipler gruplara ayrılır:
 

• Hiperplastik polipler: Östrojene bağımlıdırlar ve endometrial hiperplaziye benzer özellik gösterirler.

• Fonksiyonel polipler: Etrafındaki endometriuma benzer salgı hücreleri içerirler.

• Adenomimatöz polipler: Bir miktar kas dokusu da içerirler.

• Atrofik polipler. Hiperplastik ya da fonskiyonel polipin zaman içinde özelliğini kaybederek büzüşmesi (atrofi) sonucu oluşurlar

• Pseudopolipler. Yalancı polipler. Genelde 1 santimetreden daha küçük yapılardır, adet siklusunun ikinci döneminde ortaya çıkıp adet kanaması ile birlikte kaybolurlar.

BULGULAR

Poliplerin çoğu herhangi bir bulgu vermez ve başka bir nedenle yapılan incelemeler sırasında ya da rahim ameliyatları sonrasında patolojik incelemede fark edilirler.

En sık karşılaşılan yakınma kanama bozukluklarıdır. Adet kanamalarının fazla olması ya da iki adet kanaması arasında görülen lekelenme tarzında kanamalar polipin belirtisi olabilir. Benzer şekilde menopoz sonrası görülen kanamaların da altında yatan sebep endometrial polip olabilir. Bazı kadınlarda ise adet kanamasını takip eden günlerde kahverengi bir akıntı ile kendini belli edebilir.

Rahim ağzından dışarıya sarkan poliplerde ilişki sonrası kanama ya da ağrı da görülebilecek olan yakınmalar arasındadır. Dışarıya sarkan polip varlığında bunun rahim ağzından köken alan bir polip mi (servikal polip) yoksa gerçek bir endometrial polip mi olduğu anlaşılamayabilir.

Endometrial polip ile kısırlık ve tekrarlayan düşükler arasındaki ilişki tartışmalı olmakla birlikte genelde kısırlığa neden olduğu kabul edilmektedir. Eğer embryo polip üzerine yerleşirse normal gelişimini sürdüremeyebilir. Polip dışında normal endometrial alana yerleştiğinde de rahim içinde yer kaplayan bu lezyon gebeliğin sağlıklı bir şekilde devamına engel olabilir. Yapılan bir çalışmada kısırlık sorunu yaşayan çiftlerin yaklaşık %24′ünde endometrial polibe rastlandığı bildirilmiştir.

Poliplerin kanserleşme olasılığı son derece düşüktür.

TANI
Endometrial poliplerin tanısında pek çok yöntem kullanılabilir.

Histerosalpingografi büyük poliplerin saptanmasında yardımcı olabilir ancak küçük polipler gözden kaçabileceği için tanıda yeri çok fazla değildir.

Polip tanısı büyük oranda transvajinal ultrasonografi ile konur. Ancak yalancı polipler ile karışabilir. Rutin ultrason incelemesi yerine rahim iç boşluğunu daha iyi gösteren sulu ultrasonografi (sonohisterografi) polip tanısında en etkili yöntemlerden birisidir. Rutin transvajinal ultrasonografinin polipleri saptamadaki duyarlılığı %66 iken sonohisterografinin duyarlılığı %100′dür.

Sonohisterografide endometrial polipin görünüşü

Polip tanısında altın standart histeroskopidir. Direkt olarak gözle görülen polip aynı anda alınarak tedavisi de gerçekleştirilmiş olur.

Anormal vajinal kanamanın durdurulması için yapılan kürtaj sorası patolojik inceleme de konulan polip tanısı azımsanamayacak miktardadır.

Radyolojik incelemelerden bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans ile de rahim içindeki polip gösterilebilir.

TEDAVİ

Poliplerin büyük kısmı herhangi bir yakınmaya neden olmaz. Ancak polip fark edildiğinde cerrahi olarak alınmalıdır. Bu işleme polipektomi adı verilir.

Geçmişte polip tedavisinde en sık başvurulan yöntem kürtajdır. Ancak kitle çok oynak olabildiğinden kürtaj sırasında alınamama olasılığı yüksektir. Bu nedenle modern jinekolojide polibin tedavisi histeroskopi ile alınmasıdır. İşem muayenehane şartlarında ağrısız bir şekilde yapılabilir. Ofis histeroskopi adı verilen bu girişimi tolere edemeyen hastalarda ise genel anestezi altında operatif histeroskopi uygulanır. Operasyon son derece kısa olup hastanın hastanede yatması gerekmez ve 1-2 saat içinde normal yaşantısına dönebilir.

Polip saptandığında cerrahi olarak alınmasının birkaç nedeni vardır:
 

• Tanıyı kesinleştirmek. Kanama bozukluğunun polip dışında başka bir nedene bağlı olmadığını göstermek için. Örneğin beraberinde tıbbi tedavi gerektiren endometrial hiperplazi olmadığının gösterilmesi için.

• Kanseri ekarte etmek. Menopoz sonrası kadınlarda kanama olduğunda ilk akla gelecek patoloji rahim kanseridir. Bu nedenle menopoz sonrası kadınlarda kanama varlığında polip saptandığında altta yatan bir kanser olmadığını dokümente etmek için polip mutlaka alınmalı ve patolojik incelemeye gönderilmelidir. Menopoz sonrası kadınlarda poliple beraber endometrial kanser görülme olasılığı %10-34 arasında değişmektedir.

• Kanamayı durdurmak. Polipe bağlı kanamayı durdurmanın en garantili yolu nedeni yani polibi ortadan kaldırmaktır.

• Üreme potansiyelini arttırmak. Hem kendiliğinden olan hamileliklerde hem de tüp bebek tedavileri öncesinde polip saptandığında gebelik şansını arttırmak için polipektomi yapılmalıdır. Yapılan bir araştırmada 2 santimetreden küçük poliplerin tüp bebek tedavilerinde gebelik şansını azaltmadığı ancak oluşan gebeliğin düşükle sonuçlanma riskinde bir artışa neden olduğu gösterilmiştir. 2002 yılında yapılan başka bir çalışmada ise poliplerin rahim içinde glycodelin adlı bir maddenin artmasına yol açtığı ve bu durumun hem yumurtanın döllenmesini hem de embryonun rahme tutunmasını olumsuz yönde etkileyebileceği gösterilmiştir.

Rahim İçi Poliplerin Çıkarılması
 

Polipler küçük ve çoğu zaman iyi huylu küçük tümoral oluşumlardır. Vücutta rahim ağzı, rahmin içi (endometrium), ses telleri ve barsaklar gibi pek çok değişik bölgede görülebilir.

Endometrial polip rahmin içini döşeyen zar tabakasından köken alır. Bu dokunun bazı bölümleri normalden fazla büyüyerek rahim boşluğuna doğru itildiğinde polip ortaya çıkar. İtilmiş olan bu doku endometrium ile bağlantısını kaybetmez. Eğer bu bağlantı çok ince ise buna saplı polip adı verilir. Bazı durumlarda ise endometrium ile polip arasındaki bağlantı daha geniş bir alana yayılır ve geniş tabanlı polipler ortaya çıkar. Saplı polipler zaman içinde rahim ağzından dışarıya doğru sarkabilirler.

NEDENLERİ

Polipe yol açan faktörlerin neler olduğu bilinmemektedir. Ancak polip varlığı ile birlikte genelde endometrial hiperplazi de birarada görüldüğünden fazla östrojen aktivitesinin bu duruma yol açabileceği düşünülmektedir. Meme kanseri nedeni ile tamoksifen tedavisi alanlarda da endometrial poliplere sık rastlanır. Bazı çalışmalarda polipler ile genetik patolojilerin ilgili olabileceği ileri sürülmektedir. Ancak daha çok yeni olan bu konu hakkında bir fikre varabilmek için detaylı çalışmalara gerek duyulmaktadır.

Endometrial polipler ile sigara kullanımı, doğum kontrol hapı kullanımı ve yapılan doğum sayısı arasında bir ilişki yoktur.

GÖRÜLME SIKLI?I

Endometrial poliplerin görülme sıklığı konusunda net bir sayı vermek mümkün değildir ancak çok sık görüldüğü söylenebilir. Bazı çalışmalarda kadınların %50’sinde polip saptandığı ileri sürülmektedir.Genel kanı görülme sıklığının %10 civarında olduğudur.Öte yandan menopoz sonrası kanama sorunu yaşayan kadınların yaklaşık %7’sinde altta yatan neden iyi huylu bir poliptir.

Har yaştaki kadınlarda görülebilmekle birlikte en sık 39-50 yaş grubunda rastlanır.

Polipler genellikle rahmin tepe kısmında yerleşirler. Sıklıkla te olmakla birlikte bazen birden fazla polip görülebilir.

POLİPLERİN TÜRLERİ

?ekil ve işlevsel özellikleri bakımından polipler gruplara ayrılır:
 

• Hiperplastik polipler: Östrojene bağımlıdırlar ve endometrial hiperplaziye benzer özellik gösterirler.

• Fonksiyonel polipler: Etrafındaki endometriuma benzer salgı hücreleri içerirler.

• Adenomimatöz polipler: Bir miktar kas dokusu da içerirler.

• Atrofik polipler. Hiperplastik ya da fonskiyonel polipin zaman içinde özelliğini kaybederek büzüşmesi (atrofi) sonucu oluşurlar

• Pseudopolipler. Yalancı polipler. Genelde 1 santimetreden daha küçük yapılardır, adet siklusunun ikinci döneminde ortaya çıkıp adet kanaması ile birlikte kaybolurlar.

BULGULAR

Poliplerin çoğu herhangi bir bulgu vermez ve başka bir nedenle yapılan incelemeler sırasında ya da rahim ameliyatları sonrasında patolojik incelemede fark edilirler.

En sık karşılaşılan yakınma kanama bozukluklarıdır. Adet kanamalarının fazla olması ya da iki adet kanaması arasında görülen lekelenme tarzında kanamalar polipin belirtisi olabilir. Benzer şekilde menopoz sonrası görülen kanamaların da altında yatan sebep endometrial polip olabilir. Bazı kadınlarda ise adet kanamasını takip eden günlerde kahverengi bir akıntı ile kendini belli edebilir.

Rahim ağzından dışarıya sarkan poliplerde ilişki sonrası kanama ya da ağrı da görülebilecek olan yakınmalar arasındadır. Dışarıya sarkan polip varlığında bunun rahim ağzından köken alan bir polip mi (servikal polip) yoksa gerçek bir endometrial polip mi olduğu anlaşılamayabilir.

Endometrial polip ile kısırlık ve tekrarlayan düşükler arasındaki ilişki tartışmalı olmakla birlikte genelde kısırlığa neden olduğu kabul edilmektedir. Eğer embryo polip üzerine yerleşirse normal gelişimini sürdüremeyebilir. Polip dışında normal endometrial alana yerleştiğinde de rahim içinde yer kaplayan bu lezyon gebeliğin sağlıklı bir şekilde devamına engel olabilir. Yapılan bir çalışmada kısırlık sorunu yaşayan çiftlerin yaklaşık %24′ünde endometrial polibe rastlandığı bildirilmiştir.

Poliplerin kanserleşme olasılığı son derece düşüktür.

TANI
Endometrial poliplerin tanısında pek çok yöntem kullanılabilir.

Histerosalpingografi büyük poliplerin saptanmasında yardımcı olabilir ancak küçük polipler gözden kaçabileceği için tanıda yeri çok fazla değildir.

Polip tanısı büyük oranda transvajinal ultrasonografi ile konur. Ancak yalancı polipler ile karışabilir. Rutin ultrason incelemesi yerine rahim iç boşluğunu daha iyi gösteren sulu ultrasonografi (sonohisterografi) polip tanısında en etkili yöntemlerden birisidir. Rutin transvajinal ultrasonografinin polipleri saptamadaki duyarlılığı %66 iken sonohisterografinin duyarlılığı %100′dür.

Sonohisterografide endometrial polipin görünüşü

Polip tanısında altın standart histeroskopidir. Direkt olarak gözle görülen polip aynı anda alınarak tedavisi de gerçekleştirilmiş olur.

Anormal vajinal kanamanın durdurulması için yapılan kürtaj sorası patolojik inceleme de konulan polip tanısı azımsanamayacak miktardadır.

Radyolojik incelemelerden bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans ile de rahim içindeki polip gösterilebilir.

TEDAVİ

Poliplerin büyük kısmı herhangi bir yakınmaya neden olmaz. Ancak polip fark edildiğinde cerrahi olarak alınmalıdır. Bu işleme polipektomi adı verilir.

Geçmişte polip tedavisinde en sık başvurulan yöntem kürtajdır. Ancak kitle çok oynak olabildiğinden kürtaj sırasında alınamama olasılığı yüksektir. Bu nedenle modern jinekolojide polibin tedavisi histeroskopi ile alınmasıdır. İşem muayenehane şartlarında ağrısız bir şekilde yapılabilir. Ofis histeroskopi adı verilen bu girişimi tolere edemeyen hastalarda ise genel anestezi altında operatif histeroskopi uygulanır. Operasyon son derece kısa olup hastanın hastanede yatması gerekmez ve 1-2 saat içinde normal yaşantısına dönebilir.

Polip saptandığında cerrahi olarak alınmasının birkaç nedeni vardır:
 

• Tanıyı kesinleştirmek. Kanama bozukluğunun polip dışında başka bir nedene bağlı olmadığını göstermek için. Örneğin beraberinde tıbbi tedavi gerektiren endometrial hiperplazi olmadığının gösterilmesi için.

• Kanseri ekarte etmek. Menopoz sonrası kadınlarda kanama olduğunda ilk akla gelecek patoloji rahim kanseridir. Bu nedenle menopoz sonrası kadınlarda kanama varlığında polip saptandığında altta yatan bir kanser olmadığını dokümente etmek için polip mutlaka alınmalı ve patolojik incelemeye gönderilmelidir. Menopoz sonrası kadınlarda poliple beraber endometrial kanser görülme olasılığı %10-34 arasında değişmektedir.

• Kanamayı durdurmak. Polipe bağlı kanamayı durdurmanın en garantili yolu nedeni yani polibi ortadan kaldırmaktır.

• Üreme potansiyelini arttırmak. Hem kendiliğinden olan hamileliklerde hem de tüp bebek tedavileri öncesinde polip saptandığında gebelik şansını arttırmak için polipektomi yapılmalıdır. Yapılan bir araştırmada 2 santimetreden küçük poliplerin tüp bebek tedavilerinde gebelik şansını azaltmadığı ancak oluşan gebeliğin düşükle sonuçlanma riskinde bir artışa neden olduğu gösterilmiştir. 2002 yılında yapılan başka bir çalışmada ise poliplerin rahim içinde glycodelin adlı bir maddenin artmasına yol açtığı ve bu durumun hem yumurtanın döllenmesini hem de embryonun rahme tutunmasını olumsuz yönde etkileyebileceği gösterilmiştir.