İnfertilite Nedeninin Araştırılması
 Sağlıklı çiftlerin her ay gebe kalabilme şansı %20’dir. Çiftlerin yarısından çoğu 6 ay içinde gebelik elde eder. Eğer herhangi bir doğum kontrol yöntemi uygulamadan 12 aydır düzenli cinsel ilişkide bulunmanıza rağmen gebelik elde edemiyorsanız doktora başvurmanız gerekir. İnfertiliteye neden olan problem kadın eşte, erkek eşte veya her iki eşte birden olabileceği için doktora mutlaka çiftlerin beraber başvurmaları gerekir.
 
 Eğer çiftler herhangi bir problemden şüpheleniyorsa bu kadar uzun süre beklenmemelidir. Kadın eşin menstrual siklusları çok düzensizse veya menstrual kanama olmuyorsa, enfeksiyon öyküsü veya menstrual kanama ve cinsel ilişki sırasında şiddetli ağrı yakınması varsa, erkek eşte ise inmemiş testis, testislerde geçirilmiş operasyon veya yaralanma öyküsü olduğunda çiftin doktora hemen başvurması gerekir. Doktora hemen başvurması gereken diğer grup ise kadın eşin 35 yaşın üzerinde olduğu çiftlerdir. Gebe kalabilme şansı ilerleyen yaşla beraber azaldığı için bu çiftler vakit kaybetmeden tedavi edilmelidir.
 
 
 Kadın eşe yöneltilecek sorular;
 
 Yaşı, ne kadar zamandır çocuk istendiği, önceden bir gebeliğin olup olmadığı, menstrual siklusların düzeni, kanama miktarı, süresi, ağrı ve diğer yakınmaların olup olmadığıdır. Bunun yanında vajinal akıntı, cinsel ilişki sırasında ağrı, geçirilmiş enfeksiyonlar ve operasyonlar hakkında da bilgi istenir.
 
 Erkek eşe yöneltilecek sorular;
 
 Genel sağlık durumu, geçirilmiş önemli hastalık ve operasyonlar, kabakulak enfeksiyonu geçirdiyse hangi yaşta geçirdiği, inmemiş testis veya testislere travma öyküsünün olup olmadığı, erken boşalma ve impotans (iktidarsızlık) gibi cinsel fonksiyon bozukluklarının varlığına ilişkin sorulardır.
 
 MUAYENE
 
 Fizik muayene infertilite araştırmalarının en önemli basamaklarından biridir. Kadın eşin jinekolojik muayenesi ve ultrasonografik incelemesinin yapılması, rahim ağzından örnek alınarak patolojik inceleme yapılması ve mikrobiyolojik araştırmalar için örnek alınması gerekir. Erkek eşin ise testisleri muayene edilerek gerektiğinde ultrasonografik inceleme yapılır.
 
 OVULASYONUN (YUMURTLAMANIN) BELİRLENMESİ
 
 Düzenli mestrual siklusları ve kanamaları olan kadınların bir çoğunda ovulasyon gerçekleşir. Ovulasyon döneminde artan östrojen hormonuna bağlı hafif bir ağrı hissedilebilir. Ovulasyonun belirlenmesi için bazal vücut ısı çizelgesinin tutulması, ultrasonografik incelemeler, endometrial biyopsi (rahmin iç tabakasından parça alınması) ve kanda progesteron hormon düzeyinin ölçülmesi kullanılan yöntemlerdir.
 
 Bazal vücut ısısı çizelgesi
 
 Bazal vücut ısısı sabah uykudan uyanıldığında ölçülen vücut ısısıdır. Menstrual kanamanın başladığı günden itibaren sabahları vücut ısınızı ölçerek bu çizelgeyi hazırlayabilirsiniz. Isı dil altından termometre aracılığı ile ölçülerek not edilmelidir. Yemek yemek, bir şeyler içmek veya ağzı çalkalamak ısıyı değiştirir. Size hekiminizin vereceği tablolara bir sonraki menstrual kanamanın başlangıcına dek her sabah vücut ısınızı kaydetmeniz gerekir. Bu tabloyu hazırladığınızda menstrual siklusun ikinci yarısında vücut ısınızın 0,5-1o C daha yüksek olduğunu görürsünüz. Vücut ısısı ovulasyon gerçekleştikten sonra progesteron hormonunun etkisi ile yükselir ve gebelik gerçekleşirse yüksek olarak devam eder. Ovulasyonun olmadığı vakalarda vücut ısısında pek değişiklik olmaz.
 
 Bu yöntem ovulasyonun olup olmadığının tespit edilmesi için kullanılan çok kaba bir yöntemdir. Bazı kadınlarda ovulasyon olduğu halde vücut ısısında artış olmayabilir. Bu tablolara göre cinsel ilişkinin zamanını belirlemek bazen yanıltıcı olabilir.Günümüzde ovulasyonun belirlenmesinde daha hassas yöntemler kullanılmaktadır.
 
 ULTRASONOGRAFİK İNCELEME
 
 Ultrasonografik incelemeler ile ses dalgaları kullanılarak iç organlar detaylı olarak izlenir. Hasta radyasyona maruz kalmadığı için güvenilir bir inceleme yöntemidir. Abdominal (karından) veya vajinal ultrasonografi yapılabilir.
 
 Abdominal ultrasonagrafik incelemeler (karından yapılacak incelemeler) için hastanın mesanesinin dolu olması gerekir. Dolu mesane bağırsakları iterek üreme organlarının görülmesini kolaylaştırır.
 
 Vajinal ultrasonografik incelemeler için mesanenin dolu olması gerekmez. Üreme organları vajinal ultrasonografi ile daha iyi incelenebilir.
 
 Ultrasonografik inceleme ile ovulasyonun belirlenmesi;
 
 Menstrual siklusun 3. veya 4. günü ilk inceleme yapılır ve yumurtalıklarda kist varsa bu inceleme sırasında belirlenir. Hasta herhangi bir ilaç kullanmıyorsa menstrual siklusun 8. ve 10. günleri arasında inceleme tekrarlanır. Bu günden sonra ovulasyon gerçekleşene kadar inceleme her gün tekrarlanır. Büyüyen folikülün çapı 18-26 mm arasında iken ovulasyon gerçekleşir. Rahim içinde endometrium adı verilen tabaka kalınlaşarak döllenen yumurtanın tutunabilmesi için hazırlanır.
 
 Çocuk sahibi olmayan kadınlarda infertilite nedeninin araştırılmasında ultrasonografik inceleme çok önemlidir. Rahim ve yumurtalıklar değerlendirilerek infertilitenin nedenleri hakkında fikir sahibi olunabilir. Hormonal eksikliği olan veya erken menopoza girmiş kadınlarda yumurtalıklar küçük, rahim ufak ve rahmin iç tabakası incedir. Polikistik over sendromu vakalarında ise yumurtalık normalden büyüktür ve birçok kist içerir. Bu vakalarda rahim büyümüş ve endometrium kalınlaşmıştır.
 
 POST KOİTAL TEST
 
 Rahim ağzındaki bezlerden salgıladığı sıvıya servikal mukus denir. Bu sıvının yoğunluğu menstrual siklus süresince değişir. Menstrual siklusun büyük kısmında bu sıvı çok yoğundur ve bakterilerin rahme girmelerini engelleyen bir tıkaç oluşturur. Ovulasyondan 5 gün önce mukus miktarı artar ve yoğunluğu azalarak sıvılaşır. Ovulasyondan 24 saat sonra mukusun kıvamı yine koyulaşır.
 
 Postkoital test cinsel ilişkiden 6-12 saat sonra rahim ağzındaki mukustan örnek alınarak yapılır. Bu örnek mikroskop ile incelenerek örnekteki sperm sayısı ve canlılığı belirlenir.
 
 HSG (RAHİM FİLMİ)
 
 Histerosalpingografi olarak adlandırılan radyolojik incelemede rahim ağzından içeriye verilen boyanın Fallop tüplerinden (yumurtalık kanallarından) geçişi izlenir. Bu sırada çekilen röntgen filmleri incelenerek Fallop tüplerinin durumu hakkında bilgi sahibi olunur. Tüplerde tıkanıklık varsa boya tüplerden geçmez. Bu inceleme sırasında hastaya verilen radyasyon miktarı çok az ve zararsızdır. Hastaların bir kısmı hafif bir ağrı hissedebilir, bu işlem sırasında anestezi verilmesine gerek yoktur. HSG incelemesi ile rahim içi de değerlendirilir. İnfertilite nedeninin araştırılmasında HSG ve laparoskopi birbirini tamamlar.
 
 HİSTEROSKOPİ
 
 Histeroskopi rahim içinin değerlendirilmesinde kullanılan en modern teşhis ve tedavi yöntemidir. İnce fiberoptik bir teleskop ile vajinal yoldan rahim içerisine girilerek tüm anormallikler teşhis edilir ve aynı seansta bu anormallikler cerrahi olarak giderilebilir. Bu işlem de laparoskopi gibi kansız ve bıçaksız bir ameliyat türüdür. Hastalar bu işlemi çok rahat tolere eder. İşlem çoğu zaman lokal bazen de genel anestezi altında yapılır. Histeroskopi ile rahim içi polipler (aşırı büyüme gösteren et parçaları), septum (rahmi bölen perde) ve myomlar giderilebilir. Böylelikle hasta bunların neden olabileceği infertilite, ağrı ve düzensiz kanamalardan kurtulur. İşlemden bir iki gün sonra hasta her zamanki aktivitesini yapmaya başlayabilir.
 
 LAPAROSKOPİ
 
 Laparoskopi üreme organlarının detaylı olarak incelenebilmesini sağlayan cerrahi bir yöntemdir. Laparoskopik inceleme çocuğu olmayan çiftlerin değerlendirilmesinde en önemli basamaklardan biridir. Genel anestezi altında gerçekleştirilen bu işlem yaklaşık yarım saat sürer ve hasta aynı gün içinde taburcu edilebilir. Menstrual siklusun ikinci yarısında laparoskopi işlemi uygulandığında hastanın gebe olma olasılığı vardır. Genellikle laparoskopi yapılması gebeliğe zarar vermez fakat emin olabilmek için laparoskopinin uygulanacağı ay çiftin korunması önerilir.
 
 Laparoskopi ile endometriozis (karın içine kanama yapan bir hastalık), rahim tümörleri, yumurtalık kistleri, dış gebelik ve yapışıklıklar gibi birçok kadın hastalığı teşhis edilebilir. Göbeğin hemen altından karın içine yönlendirilen teleskop benzeri optik bir cihaz ile karın içindeki organlar birkaç kez büyütülmüş olarak izlenir. Cerrah rahmi, Fallop tüplerini (yumurtalık kanallarını), yumurtalıkları ve karın zarlarını ayrıntılı olarak inceler. Laparoskopi karın içindeki üreme organlarının değerlendirilmesi yanında hastalıkların giderilmesi için de kullanılabilir. Laparoskopi sırasında üreme organlarında bir anormallik saptanırsa laparoskopik olarak (kansız bıçaksız ameliyat ile) giderilir. Böylelikle hasta daha az ameliyat stresine maruz kalır ve ameliyat sonrası iyileşme hızlı olur.
 
 Laparoskopi işleminde göbek altından girilerek ince fiberoptik bir teleskop ile tüm karın içi organlar görüntülenir ve ikinci bir küçük delik aracılığı ile organlara ulaşılarak gerekli işlemler yapılır. Karın içi organlar incelendikten sonra rahim içerisine verilen özel bir ilaç ile üreme kanallarının açık olup olmadığı kontrol edilir. Kanallarda tespit edilen yapışıklık ve tıkanıklıklar giderilir. Yapışıklıklar rahim, yumurtalıklar, yumurtalık kanalları, bağırsaklar ve karın zarları arasında olabilir. Bu organların birbirine yapışması organların sağlıklı hareket etmelerini engelleyerek fonksiyonlarını kısıtlar. Karın içine kanamalar yapan endometriozis odakları, yaralar ve dış gebelik de laparoskopik cerrahi ile tedavi edilebilir. Laparoskopik olarak kapalı olan kanalların açılması da mümkündür. Ayrıca infertiliteye neden olan yumurtalık kistleri ve myomlar da laporoskopik olarak giderilebilir. Bu cerrahi işlemler sırasında lazer, elektrokoter ve dikişler kullanılır. Bazı cerrahi laparoskopik girişimlerinden birkaç hafta veya birkaç ay sonra sonucu değerlendirmek için ikici bir laparoskopi yapılabilir. Böylelikle cerrah hastalığın tekrar edip etmediğini belirleyebilir.
 
 SPERM ANALİZİ
 
 İnfertilite vakalarının üçte biri erkek faktörüne bağlı olduğu için çocuğu olmayan çiftlerin incelenmesinde sperm analizi ilk basamaklardan biridir. 2-5 günlük cinsel perhiz sonrasında mastürbasyon ile alınan meni örneği incelenir. Örnek alındıktan sonra bir saat içinde laboratuvara ulaştırılmalıdır. Özellikle soğuk havalarda sperm örneğinin vücuda temas ederek taşınması uygundur.
 
 Sperm analizinde mililitredeki sperm sayısı, spermlerin hareketliliği ve yapıları değerlendirilir. Ayrıcı meninin miktarı, asiditesi ve içerdiği yuvarlak hücreler belirlenir. Gerekli görüldüğünde antisperm antikor testleri ve mikrobiyolojik incelemeler yapılır.
 
 Normal sperm analizi ;
 
 Meni miktarı : 1.5 – 6.5 ml
 Sperm konsantrasyonu : 20 milyon / ml ve daha fazla
 Sperm hareketliliği : %50 ve daha fazla
 Sperm morfolojisi (yapısı) : %14 ve daha fazla normal yapıda sperm (Kruger kriterlerine göre)
 
 Sperm analizi sonrasında yukarıdaki değerlerin bulunması gebeliğin oluşacağını kesin olarak göstermez. Sperm konsantrasyonu 10 milyon /ml olan erkeklerin eşlerinde gebelik gerçekleşebilirken, sperm konsantrasyonu 60 milyon /ml olan erkeklerin eşleri gebe kalamayabilir.
 
 Sperm üretimini ısı, sigara, alkol, ilaçlar ve enfeksiyonlar gibi birçok faktör etkilediği için normal olmayan örneklerin analizi birer ay ara ile iki veya üç kez tekrarlanmalıdır.
 
 Testis ( yumurtalık) biyopsisi
 
 Menide hiç spermi olmayan hastaların testislerinden alınan parça incelenerek sperm üretiminin olup olmadığı tespit edilir. Eğer kanallarda tıkanıklık tespit edilmişse bu incelemeye gerek olmadan hemen tedaviye geçilebilir.
 
 İNFERTİLİTE TANISINDA KULLANILAN HORMON TESTLERİ
 
 Kadınlarda kandaki FSH (folikül uyarıcı hormon), LH (luteinize edici hormon), östrodiol (kadınlık hormonu), prolaktin (süt üretimini sağlayan hormon), testosteron (erkeklik hormonu), DHEA-S (böbrek üstü bezleriden üretilen hormon) ve progesteron (menstrual siklusun ikinci yarısında salgılanan hormon) düzeyleri belirlenir.
 
 Hastanın menstrual siklusları düzensiz, menstrual kanamaları az veya hiç yok ise bu hormon düzeyleri ölçülerek düzensizliklerin nedeni ve yumurtalıkların durumu hakkında fikir edinilebilir. Yumurtalıkları yeteri kadar çalışmayan veya menopozdaki kadınlarda FSH düzeyi yükselirken östrodiol düzeyi düşer.
 
 Serum progesteron düzeyi ölçülerek o menstrual siklusta ovulasyonun (yumurtlamanın) olup olmadığı belirlenir. 28 günlük bir menstrual siklusun 21. gününde kandaki progesteron düzeyi ölçülür, 30 nmol / L’ nin (10 ng/ml) üzerindeki değerler ovulasyonun olduğunu gösterir.

Kadına Uygulanan Tetkikler
 

Jinekolojik muayene ve ultrason

Bu, değerlendirmenin önemli bir parçasıdır. Kadında gebeliğe engel olabilecek vajinismus, vajinada, servikste ve uterusta doğumsal kusurlar, uterus miyomları, over (yumurtalık) kistleri gibi jinekolojik patolojiler, yapılan muayene ve ultrasonla anlaşılabilir, ya da en azından şüphelenilebilir.

Erkeğin değerlendirilmesi

İnfertilite değerlendirmesinde yalızca spermiyogram yapmak yerine erkeğin üroloji uzmanı tarafından değerlendirilmesinde fayda vardır. Bu değerlendirmede erkekte gebeliğe engel olabilecek peniste şekil bozuklukları, ereksiyon kusurları, varikosel, hormonal dengesizliğe işaret edebilecek patolojiler saptanabilir. Spermiyogram incelemesi bu muayenenin önemli bir parçasıdır.

Usulüne uygun olarak alınmış ve değerlendirilmiş bir spermiyogramda aşağıdaki parametreler mutlaka yer almalıdır:

• sayı/ml

• ileri hareketli sperm yüzdesi

• meni hacmi

• morfolojik olarak normal yapıda olan sperm yüzdesi

• meni sıvısının pH değeri

20 milyon/ml ve/veya %40 motilite (hareketlilik) altında kalan değerler subfertiliteye (”zor gebe kalma”) neden olurken tekrarlanan spermiyogramlarda sperm sayısının 10 milyon/ml altında ve/veya hareketliliğin %20 altında olması durumunda nadiren gebelik oluşur.

Kadında hormonal tetkik

Özellikle adet düzensizliği, tüylenme, kilo problemi, göğüslerden süt gelmesi gibi durumlarda hormonal bir dengesizlik olma olasılığı yüksektir. Kadında polikistik over dışında ovulasyonu olumsuz yönde etkileyen iki önemli hormonal bozukluk vardır: Birincisi tiroid problemleri (tiroid hormonlarının normalden fazla ya da az salgılanması) ve ikincisi hiperprolaktinemi (hipofiz bezinden salgılanan prolaktin hormonunun yüksek olması). Bu iki durumu ortaya çıkarmak için kanda TSH ve prolaktin değerleri bakılır. Belli durumlardan şüphelenildiğinde buna diğer hormon tetkikleri eklenebilir.

Ovulasyon (yumurtlama) olup olmadığının belirlenmesi

Bunun için midluteal faz (luteal fazın ortasında) progesteron (MLP) ölçümü en uygun olan incelemedir.

Kadında ovulasyon (yumurtlama) olduğunda çatlayan folikül aktif olarak progesteron salgılayan ve corpus luteum (korpus luteum okunur) adı verilen yapıya dönüşür. Bu yapının ömrü 14 gündür. İşte bu yüzden yumurtlamayla başlayan ve adet kanamasına kadar devam eden döneme luteal faz adı verilir. Progesteron hormonu luteal fazın tam ortasında en yüksek seviyeye ulaşır. Ovulasyonun olup olmadığını belirlemede kullanılan en etkin yöntemlerden biri MLP ölçümüdür.

Kadında adet görme mekanizması

Kan numunesinin alınacağı günün bilinmesi için kadının sikluslarının kaç gün sürdüğünün iyi bilinmesi gerekir. Beklenen adet tarihinden 6-8 gün önce kan alınır.

Tam luteal fazın ortasında eğer ovulasyon induksiyonu için ilaç (”yumurtlamayı sağlayıcı ilaç”) kullanılmadıysa bu değerin 10-14 ng/ml olması gerekir. HMG (human menopausal gonadotropins) ya da klomifen ile ovulasyon induksiyonu yapılan sikluslarda corpus luteum daha “güçlü” hormon salgıladığından bu değer 16-20 ng/ml arası bulunur. Kanda progesteron bulunması ovulasyon olduğunun göstergesidir.

MLP ayrıca luteal faz defekti (LPD) için de uyarıcı olabilen bir incelemedir. LPD’de corpus luteum hormonal bir nedenle “zayıf” olduğundan az progesteron salgılar ve bu yüzden de luteal faz kısa sürer. LPD gebeliği önleyen bir etken olabilir ve MLP’nin düşük çıkması LPD için ek tetkik ve tedavi yapılmasını gerektirebilir.

Folikülometri

Ovulasyonun belirlenmesinde kullanılan diğer bir yöntemdir. Burada siklusun ilk günlerinden itibaren overler (yumurtalıklar) ultrasonla dikkatli bir şekilde değerlendirilir. Overlerden birinde oluşan folikül (nadiren birden fazla sayıda folikül oluşabilir) gelişimi belli aralıklarla yapılan seri ultrasonlarda izlenir. Bir folikülün 16-20 mm. çapına ulaştıktan belli bir süre sonra kaybolduğunun gözlenmesi ve aynı zamanda karın içinde serbest sıvı saptanması ovulasyonun kanıtı olarak kabul edilir. Folikülometri daha çok ovulasyon induksiyonu (”yumurtlama tedavisi”) yapılan sikluslarda folikül gelişimi takibinde kullanılır.

Bazal vücut ısısı ölçümü

Yumurtlama olduktan sonra luteal fazda salgılanan progesteronun etkisiyle vücut ısısında önce kısa süreli hafif bir düşme hemen sonrasında birkaç dizyemlik yükselme meydana gelir. Bu ısı artışı olduktan sonra progesteron salgısının devam ettiği dönem boyunca ısı yüksek kalır ve adetin oluşmasına yakın düşmeye başlar.
Bazal vücut ısısı takibinde hassas ve dizyemli termometrelerle ölçüm yapılır. Ancak gerek yöntemin zor uygulanırlığı, gerekse ateş, yorgunluk, uykusuzluk gibi etkenlere bağlı olarak vücut ısısının değişkenlikler göstermesi nedeniyle bu yöntem yumurtlamanın olduğunun belirlenmesinde çok tercih edilmez.

İdrarda LH (luteinizan hormon) saptanması

Piyasada satılan ve ELISA yöntemiyle LH pikini (LH hormonunun en yüksek aşamaya ulaştığı, yumurtlamadan hemen önceki dönem) belirleyebilen prediktörler vardır. LH piki folikülün çatlamasını ve böylece ovulasyon oluşumunu tetikleyen bir olaydır. Ancak ne yazık ki bu prediktörler birçok kadında LH pikini doğru bir şekilde belirleyemez ve böylece ovulasyon olduğunun belirlenmesinde yetersiz kalabilirler. Ayrıca bu prediktörler kadının en fertil (”verimli”) günlerini belirlemede de yeterli değildirler, zira LH piki olduğunda ovulasyon olmuştur ve ovulasyonun birkaç gün öncesinde kalan verimli dönemler atlanmış olur.

Histerosalpingografi (HSG)

Daha önce de belirttiğimiz gibi erkekte yeterli sperm olması, kadında yumurtlama olması gebelik oluşumu için yeterli değildir. Overden salgılanan oosit Fallop tüpünün fimbriyaları (”saçakları”) tarafından alınmalı ve tüpün içine gönderilmelidir. Burada da oosit hücresi spermlerle karşılaşmalı ve döllenme gerçekleştikten sonra döllenen zigot tüpteki yolculuğuna devam etmeli ve endometriumda kendine uygun bir yer bularak implante olmalıdır.

Bu yüzden serviksten endometriuma endometriumdan da Fallop tüplerine, Fallop tüplerinden karın boşluğuna uzanan yol tümüyle açık olmalıdır. İşte histerosalpingografi (”ilaçlı tüp filmi”) bu yolu değerlendiren önemli bir incelemedir ve infertilite değerlendirmesinin ilk basamağında yapılmalıdır.

Fallop tüplerinin açık olup olmadığının yanında, uterus boşluğu yapısı hakkında da bilgi veren HSG, uterusta septum, unikorn ya da bikorn uterus, Asherman sendromu gibi durumlar hakkında detaylı bilgi verebilir.

Histerosalpingografi adetin tümüyle bitmesinin hemen sonrasında yapılan bir incelemedir
.
Endoskopik yöntemler (Laparoskopi ve histeroskopi)

Birinci basamak tedavi cevap vermediğinde, HSG’de tüpler tıkalı bulunduğunda veya jinekolojik değerlendirmede kitle, endometriosis gibi bulgular saptandığında laparoskopiye başvurulur.

Laparoskopi genel anestezi altında yapılan bir işlemdir. Göbek deliğinin hemen altından açılan bir delikten 10 mm. çapında bir boruyla karın boşluğuna girilir ve içeriye gaz verilerek organların birbirinden uzaklaşması sağlanır. Daha sonra bu delikten bir kamera yerleştirilerek tüm iç genital organlar gözlenebilir. Gerekli durumlarda karnın alt kısımlarına açılan daha ufak deliklerden bistüri, koter, makas gibi aletler yerleştirilerek çeşitli operasyonlar da laparoskopiyle gerçekleştirilebilir.
Laparoskopiyle endometriozis, pelviste yapışıklıklar uterus ve diğer yapılardaki yapısal anormallikler tanınabilir. Laparoskopi esnasında serviks yoluyla verilen boyanın (kromopertubasyon) tubalardan geçişi, varsa nerede tıkanıklık olduğu daha net olarak görülür. Laparoskopi tanı dışında aynı seansta ya da farklı bir seansta tedavi için de kullanılabilir. Laparoskopiyle over kistleri çıkartılabilir, tubalardaki tıkanıklıklar giderilebilir ve pelvisteki yapışıklıklar temizlenerek yumurtalıklarla fimbriyalar arasındaki engel kaldırılabilir. Bu amaçla lazer, koter ya da basit bistüri tekniği kullanılabilir.

Yandaki resimde laparoskopik gözlem altında normal kadın iç genital anatomisi görülmektedir.

HSG incelemesinde uterusta “septum” bulunduğunda tedaviye geçmeden önce laparoskopi yapılarak bunun gerçek bir septum mu olduğu, yoksa bikorn uterus anomalisinden mi kaynaklandığının ayırıcı tanısı mutlaka yapılır (HSG’de hem septum hem de uterus bicornis çok benzer bulgular verir).

Histeroskopi ise serviksten (”rahim ağzından”) girilerek uterusun içinin incelenmesi yöntemidir. HSG’de anomali bulunduğunda histeroskopi yapılarak tanı doğrulanır. Bu aşamada uterus septumu cerrahi bir işlemle çıkarılabilir, Asherman sendromunda oluşan yapışıklıklar giderilebilir.

Falloposkopi ise çok ince optik sistemlerle serviksten uterusa, uterustan tubalara girilmesi ve tubaların iç yapısının incelenmesi yöntemidir. Ender uygulanan bir yöntemdir.

Nadiren ya da özel durumlarda kullanılan testler

antisperm antikor

Antisperm antikorlar kadında eşinin spermine karşı oluşturulmuş antikorlardır. Vücudun bağışıklık sisteminin önemli bir parçası olan antikorlar normalde vücuda zarar verebilecek bakteri, virüs ve yabancı cisim gibi etkenleri vücuttan uzaklaştırmak için çalışırken burada kadının bağışıklık sisteminin kendi eşinin spermlerine “saldırması” söz konusudur. Erkekte de bazen kendi spermlerine karşı antikorlar bulunabilmektedir.

Antisperm antikorlar kadının serviksinde, endometriumunda ve kan serumunda bulunabilirler. Bir zamanlar önemli bir infertilite nedeni olarak görülen antisperm antikorların fertilitesi normal çiftlerde bile %10 oranında gözlenmesi gerçek bir gebe kalamama nedeni olma özelliğine gölge düşürmektedir. Bu yüzden değeri tartışmalıdır ve rutin testler arasında yer almamaktadır.

postkoital test

Serviksin içinde bulunan salgı bezlerinin çok önemli görevleri vardır. Bu salgı bezlerinin salgıladığı mukus ejakulasyon esnasında vajinanın arka forniksine boşalan spermlerin filtre edilmesini, burada bulunan kriptalarda depolanarak periovulatuar (yumurtlamadan hemen önceki günler ve yumurtlamanın olduğu gün) dönemde salınmasını sağlar, gebelik oluşmasının uygun olmadığı günlerde sperm ve diğer materyalin içeriye geçmemesi için bir bariyer görevi görür. Mukus salgısı ve nitelikleri hormonal değişikliklere göre oldukça önemli farklılıklar gösterir.

Postkoital test erkek spermiyle kadının servikal mukusu arasındaki ilişkiyi değerlendirerek herhangi bir geçimsizlik olup olmadığını belirlemek için yapılır. Uygun zaman diliminde yapıldığında kadının servikal salgısının nitelikleri, erkeğin sperm özellikleri ve spermin mukus içinde yaşayabilirliği hakkında önemli bilgiler verir. Zamanlaması zor bir testtir, yorumlaması oldukça subjektiftir ve tanısal değeri de oldukça düşüktür. Bu yüzden sık uygulanan bir test değildir.

Çifte ovulasyonun olduğu gün cinsel ilişkide bulunmaları ve 2-4 saat sonra gelmeleri söylenir. 2-4 saat içinde arka forniksten serviks içine geçen canlı sperm sayısı en üst seviyededir. Muayene esnasında serviksten ve arka forniksten pamuklu çubukla numune alınır. Daha sonra numune mikroskop altında incelenerek ‘yeterli’ ya da ‘yetersiz’ olarak değerlendirilir. Test yeterli çıktığında serviksten salgılanan mukus sayıca normal spermi almaya elverişli demektir. Yetersiz çıktığında ise en muhtemel neden zamanlamanın iyi yapılmamış olmasıdır ve testin tekrarı gerekebilir.

endometrial biyopsi

Beklenen adet tarihine mümkün olan en yakın zamanda endometrial biyopsiyle endometrirumdan doku parçası alınır ve mikroskop altında endometriumun gününe uygun olarak vereceği görüntüyü verip vermediği araştırılır. LPD (luteal faz defekti) tanısında MLP (midluteal faz progesteron ölçümü) yardımcı olarak kullanılabilir. Çok kullanılan bir test değildir.