Menopozun Tanımı

Kadın hayatının ortalama olarak üçte biri menopoz döneminde geçer. Menopoza girme yaşı tüm dünyada ve antik çağlardan beri fazla değişme göstermemiştir ve ortalama 45-55 civarındadır. 40 yaştan önce menopoza girmek, “erken menopoz ” olarak tanımlanmaktadır. Menopoz genellikle hayatın doğal bir aşaması olarak kabul edilmektedir. Gerçekten de menopoz, kadın hayatının yumurtlama fonksiyonlarının sonlandıktan sonraki doğal bir aşamasıdır. Ancak menopozda oluşan bazı değişiklikler kadının hayatını derinden ve öylesine olumsuz etkiler ki bu durum pek çok hastalıkların ortaya çıkmasına ve kadının yaşam kalitesinin azalmasına neden olur. Bu gün menopoz olumsuz etkileri önlenmeye ve tedavi edilmeye çalışılan bir hastalık gibi kabul edilmektedir. Menopozun kadın hayatının doğal bir parçası olması nedeniyle hiç bir şey yapmadan izlenmesi artık eskilerde kalmıştır. Özellikle kadın yumurtalık hormonlarının laboratuar koşullarında üretilip kullanılmaya başlanmasıyla bu kavram daha da ön plana çıkmıştır. menopozda azalan yumurtalık hormonlarının yerine konmasıyla menopoza ait tüm olumsuz değişiklikler ve hastalıklar kolaylıkla önlenebilmekte veya en aza indirgenebilmektedir.

Menopozdaki temel değişiklik kadınlık hormonu olan östrojenin yumurtlamanın durması sonucu azalmasıdır. Böylece kadında,

• Ateş basma, terleme, çarpıntı, uykusuzluk, sinirlilik, (ruhsal çöküntü) depresyon, unutkanlık, halsizlik, çabuk sinirlenme

• Bazen cinsel istekte (libido) azalma

• Kemik erimesi (Osteoproz)

• Damar sertliği (ateroskleroz) gelişme eğilimi

• Cinsel organlarda çekilme (atrofi), kuruluk, ağrılı ilişki

• İdrar kaçırmaya kadar varan idrar yollarında atrofi

ortaya çıkmaktadır.

Kadınlar bir sabah uyandıklarında kendilerini menopoza girmiş olarak bulmazlar. Menopoz 20 yıl süren değişikliklerin tam ortasındaki dönemdir. 40 yaşından sonra kadınlarda önce yumurtlamanın azalmasına bağlı olarak düzensiz adet kanamaları, aralıklı ateş basma ve terlemeler, psikolojik değişiklikler ortaya çıkmaya başlar. Daha sonra yakınmalar giderek artar ve adet tamamen kesilir. Bu dönemde 1 yıl adet kanamalarının olmaması menopoz tanısı için yeterlidir. 6 aydan daha fazla adet gecikmeleri araştırılıp kandaki östrojen ve yumurtlamayı uyaran hormon (FSH) seviyeleri ölçülerek kesin tanı konulur. Ancak adet düzensizlikleri veya düzensiz kanamalar menopoza giriyorum düşüncesiyle normal karşılanmamalı; hasta doktoruna başvurarak bu değişikliklerin gebelik ve kadın cinsel organlarının kanserlerinde de görülebileceği göz önünde tutularak bu hastalıklar dikkatle araştırılmalıdır.

MENOPOZDA KALP VE DAMAR HASTALIKLARI

menopozda östrojen hormonunun azalması ile kadınlarda bu hormonun kalp damar hastalıklarından koruyucu etkisi ortadan kalktığından damar sertliği ve kalp krizi riski % 60 artar. Yapılan çalışmalar sonucunda dışarıdan verilen östrojen hormonunun riski %25-50 oranında azalttığı bulunmuştur. Östrojen hormonu kandaki zararlı yağları azaltırken yararlı yağları artırmaktadır. Östrojen direk olarak damarlar üzerinde de gevşetici, olumlu bir etkiye sahiptir. Kandaki pıhtılaşma faktörleri ve fibrinojenin de östrojen kullananlarda daha az olduğu bulunmuş ve kalp krizinden koruyucu etkinin damar yatağı içinde pıhtı oluşumu riskinin azalmasına da bağlı olduğu bildirilmiştir.

MENOPOZDA KEMİK ERİMESİ (OSTEOPOROZ)

Amerika Birleşik Devletleri’nde yaklaşık 25 milyon kadının sorunu olan menopoz sonrası Osteoproz kabaca kemik dokusunun temel minerali olan kalsiyum’un yaşlanma ve menopozdaki östrojen eksikliği sonucu kalıcı olarak kaybedilmesidir. İlk 5-8 yılda kemik kaybı ortalama yılda %4-8 iken daha sonra kısmen azalarak kadın her yıl kemik dokusunun yaklaşık %1′ini kaybeder ve 75 yaşına geldiğinde ortalama olarak 35 yaşındaki kemik dokusunun %30′unu kaybetmiş olur. Buna bağlı olarak menopozla beraber hızla artan kemik erimesi sonucu sessiz omurga kırıklarıyla bel ağrıları, boyda kısalma ve kamburluk ortaya çıkar. Menopozdan sonra bir kadında boy 65 yaşına kadar ortalama 4 cm, 75 yaşına kadar 9 cm kısalır. Omurga kemiklerindeki çökme kırıklarına bağlı olarak ortaya çıkan kamburluk ve göğüs kafesinin kemik yapısının bozulması sonucu hastada solunum sıkıntısı gelişebilir. Kadınlar menopozda çarpma düşme sonucu kalça,el bileği ve diğer kemik kırıklarına da daha kolay maruz kalabilirler. Bu kırıklardan en ciddi olanı kalça kırığıdır ve kalça kırığından sonra hastalardan %12-20’si 2 yıl içinde kaybedilmektedir. Kalça kırığı geçirmiş hastaların geriye kalanlarının bir kısmı sürekli bakıma ihtiyaç duymaktadırlar. Bu nedenle ABD’de yapılan yıllık tedavi ve rehabilitasyon harcamalarının tutarı 20 milyar doları bulmakta ve bu rakam her yıl giderek artmaktadır. Korunma bu açıdan en ekonomik, en insancıl ve en kolay yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır. Kemik erimesine zemin hazırlayan risk faktörleri:

• Çok çocuk doğurma

• Sigara, alkol kullanımı

• Beslenme bozuklukları (kalsiyumdan fakir diyet)

• Güneş banyosu alışkanlığının olmaması

• Spor yapma alışkanlığının olmaması

• Uzun süre yatağa bağlı kalmaya neden olan hastalıklar

• Bazı endokrin (hormonal) bozukluklar (hiperparatiroidi, hipertiroidi(guatr), böbrek üstü bezinin aşırı çalışması veya steroid hormonlarının ilaç olarak uzun süreli alımı vb.)

• Bağ dokusu hastalıkları(Romatoid arterit, sarkoidoz) ,siroz,böbrek hastalıkları,erken menopoz

• Genetik faktörler (ailede Osteoproz varlığı)

MENOPOZDA İDRAR YOLLARI DEĞİŞİKLİKLERİ

Östrojen hormonunun eksikliği kadınlık organlarına komşuluğu ve fizyolojik beraberliği nedeniyle idrar yolları ve mesane fonksiyonlarını da etkiler. Vajen ve idrar deliği (üretra) destek dokuları zayıflar, mesane fonksiyonları bozularak idrar kaçırma varsa artabilir veya ortaya çıkabilir. Bu dönemde mesane fıtıklaşması, atrofiye bağlı rahim (uterus) ve vajina sarkmaları da idrar kaçırmanın bir nedeni olabilir. Ancak menopozda görülen idrar kaçırmanın en sık nedeni mesanenin zamansız kasılmasına bağlı olan aşırı aktivitedir (detrusor instability). Bu hastalar genellikle sıkıştıklarında yetişemeyip tuvalet kapısında idrarlarını kaçırırlar. Menopoz öncesi dönemde kadınların %10′unda görülen bu durum menopozdan sonra %20-30′unda rastlanır. Vajinal veya ağızdan uygulanan östrojen hormonu yakınmaları azaltır veya düzeltir.

MENOPOZ TANI VE TEDAVİSİ

Menopozun olumsuz etkilerinin en aza indirgenmesinin en önemli ön koşulu tanısının en erken aşamada konulup erken tedaviye başlanmasıdır. Çünkü menopozdaki kayıplar ilk yıllarda en fazladır. Menopoz temel olarak yumurtlamanın durması (doğal) veya yumurtalıkların alınması (cerrahi) veya çalışamayacak kadar hasar görmesine bağlı olarak ortaya çıkar. 40 yaşından sonra 1 yıl süreyle adet görmeyen ve yakınmaları da olan bir kadın başka araştırma yapılmaksızın menopozda kabul edilebilir. menopoza geçiş döneminde, gebelik ve düzensiz kanamaya neden olan kötü huylu hastalıklar ayırt edilmelidir. Bunun için seyrek adet gören, ateş basma, çarpıntı, terleme ve psikolojik değişiklikleri olan bir kadının adetin 3. günü alınan kanında, yumurtalıkları uyaran hormon (FSH,LH) düzeyleri artmışsa tanı daha kesin ve erken konmuş olur ve tedaviye de hemen başlanabilir. Düzensiz (genellikle seyrek) adet gören bir kadında FSH 40 pg/ml üzerinde ise menopoz tanısı kesinlikle konur. FSH değerinin 25-40 pg/ml arasında olması halinde menopoza giriş sürecinin başladığı ancak seyrek de olsa yumurtlama ve gebelik de olabileceği düşünülür. Ancak her durumda gebelik ve düzensiz kanamaya neden olan diğer hastalıklar gebelik testi, ultrasonografi ve endometrial biyopsi (kürtaj) vb ile araştırılmalıdır.

HORMONLA TEDAVİ

Başlıca bozukluk veya eksiklik östrojen hormonun azalması olduğundan, temel tedavi de östrojen hormonu vermektir. Tanı konur konmaz eğer hasta için sakıncaları yoksa;

• Ağızdan

• Cilde yapıştırılan bantlar veya sürülen jellerle

• Vajinal yolla

östrojeni yerine koyma tedavisine başlamak esastır.

Hormon kullanımına engel oluşturan durumlar:

• Yeni kalp krizi (miyokard enfarktüsü) geçirmiş olanlar

• Geçici iskemik atak

• Geçirilmiş inme (serebrovasküler olay), beyin damar tıkanıklıkları

• Karaciğer fonksiyonlarının bozuk olması

• Östrojen ile ilerleyen tümör varlığı (Meme ,rahim)

• Tromboemboli (damar içi pıhtılaşma ile damar tıkanıklığı)

Dikkatli ve kontrollü kullanılacak durumlar:

• Kalpte iskemik hastalık (damar sertliğine bağlı beslenme bozukluğu)

• Hipertansiyon(yüksek tansiyon)

• Safra kesesi hastalıkları ve taş

• Diabetes Mellitus (Şeker Hastalığı)

• Hiperlipemi (kanda yağ,kolesterol, oranının yüksek olması)

• Migren tipi baş ağrıları

• Myom (rahimde tümör)

Hormon tedavisine başlanmadan önce, bu ilaçların olası yan etkileri ve uzun yıllar kullanılmasına bağlı ortaya çıkabilecek durumlar hasta tarafından bilinerek, ön hazırlıklar yapılmalıdır.

Ön araştırmalar:

• Genel vücut ve jinekolojik muayene, tansiyon, kilo,ağırlık ölçümü

• Karaciğer fonksiyonları (kandaki karaciğer enzimleri,yağlar,kolesterol ölçülür)

• Kan ve idrar tetkiki (genel kontrol)

• Servikal smear (Rahim ağzı kanserini araştırmak için alınan sürüntü)

• Mamografi (Meme kanseri taraması)

• Endometrial biyopsi ve/veya vajinal ultrason ile endometrial kalınlık ölçümü (rahim kanserini tarama)

• Açlık Kan Şekeri (Şeker hastalığı araştırılması)

• Elektrokardiyografi (Kalpte kriz veya beslenme bozukluğu araştırılması)

• Gerekirse kemik yoğunluğu ölçümleri (kırıkları önlemek ve diğer ilaçların gerekliliğinin araştırılması için)

Bu tetkikler hastanın durumuna göre en az 1 yıl aralıklarla tekrarlanır.

HORMONSUZ TEDAVİ

Genellikle direkt olarak menopoza karşı değil, oluşturduğu hastalıklara (Osteoproz vb ) karşı kullanılan ilaç ve yöntemleri içerir.

• Kalsiyum desteği

• Bifosfonatlar

• D Vitamini

Diyet

Kalsiyumdan zengin diyet esastır. Süt, yoğurt, peynir vb diyetle kemik kaybı önlenmeye çalışılır.

Egzersiz

Her gün 30 dakikalık yürüme ve basit ağırlık kaldırma, kas güçlendiren hareketler, ilaçlar kadar önemlidir. Yaz aylarında güneş ışığından (ultra-viole) faydalanmak için düzenli güneşlenme yararlıdır.

OLUŞAN HASTALIKLARIN TEDAVİSİ

Amaç hastalıkların önlenmesi olmakla beraber önlenemediği zaman uygun tedaviler yapılır.

Kemik Erimesi

Kırık oluşmuşsa uygun tedavi yapılır ve fizik tedavi ile rehabilitasyon sağlanır. Kırıklara bağlı ortaya çıkan kamburluk nedeniyle oluşan ağrı ve solunum sıkıntısı için fizik tedavi ve uygun aletlerle hastaya yardımcı olunmaya çalışılır. Kırıkların oluşumunun önlenmesi için ev, hastaya göre yeniden düzenlenmelidir. Merdiven kenarlarına, banyo ve tuvalete tutunacak kollar yapılır. Elektrik kesilmesi anında oluşabilecek çarpma ve düşmeleri önlemek için özel pilli veya jeneratörlü lambalar merdivenlere yerleştirilebilir. Yerlerdeki kaygan örtü malzemeleri (halı, kilim vb.) sabit hale getirilebilir.

İdrar Kaçırma

Mesane boynunun sarkmasına veya mesane aktivitesinin artmış olmasına (detrusor instabilitesi) göre değişir. Mesane boynu harekeliliğinin arttığı durumlarda cerrahi; mesane kasının zamansız kasılmasına bağlı idrar kaçırmalarda ilaç,fizik tedavi ve/veya mesanenin elektrik simülasyonuna dayalı tedaviler uygundur. Hangi tedavinin yapılacağına konunun uzmanı bir hekim tarafından yapılan muayene, laboratuar ve ürodinamik (mesanenin dolum, işeme ve kaçırma basınçlarını bilgisayarla kaydı) gibi çalışmalarla karar verilmelidir. İyi seçilmemiş hastalarda tedavi idrar kaçırmayı düzeltmeyeceği gibi artışına neden olabilir.

PSİKOLOJİK SORUNLAR

Özellikle ilk yıllarda kadınlarda adetten kesilme,ateş basma ,terleme ,çocuk doğurma yeteneğini kaybetme gibi bozukluklar eksik kadınlık, izolasyon, depresyon, içe kapanma, uykusuzluk, aşırı sinirlilik ve saldırganlığa neden olabilir. Bu durumda bir psikiyatrisin öneri ve tedavisine gerek vardır. Alışmaya çalışmak sorunu derinleştirebilir.

Cinsel Sorunlar

Cinsel istek menopozdan etkilenmez. Cinsellik kadında öğrenilebilen bir davranıştır. Genel olarak gebelik korkusunun ortadan kalkması, profesyonel hayattan (kariyer, para kazanma vb) kaynaklanan kaygıların azalması, çocuklarının büyümüş olmasıyla azalan fiziksel bağımlılık, yılların oluşturduğu deneyimler, eşlerin birbirini daha iyi tanımaları sonucu kadının menopozdaki cinsel hayatının daha da renklenmesi son derece doğaldır. menopoza girerken ortaya çıkabilecek depresyon ataklarında ve uyum döneminde cinsel istekte (libido) bir miktar azalma olacağını bilerek paniğe kapılmadan uygun danışma ve tedavilere başvurmak en akılcı yoldur. Aksi takdirde eksik kadınlık, değersizlik, hastalıklı olma duygularıyla cinsel istek azalmaları uzun sürebilir veya kalıcı olabilir. Cinsel istek azalmadan menopozda vajen girişi ve vajinada çekilme (atrofi) ve kuruluk nedeniyle ağrılı ilişki ve buna bağlı bir isteksizlik ortaya çıkabilir. Bu tür durumlarda lokal hormon veya kayganlaştırıcı jel uygulamalarıyla sorun çözülür. Unutmayınız “Hayat kırkında başlar”.

Menopoz ve Aile

Menopoz kadının tek başına üstesinden gelmesi zor bir problemdir. Eş ve çocuklar bu dönemde kadına yardımcı ve anlayışlı olmalıdır. Bir kadın menopozu en kolay yakınlarının destek ve telkinleriyle karşılar. Bu destek ve telkinler psikolojik, bilgilendirme veya tedaviye devamı sağlamak şeklinde olabilir.

Göbek Kordonunda Düğüm
 

Bazı bebekler göbek kordonlarında gerçek bir düğüm ile doğarlar. Bazılarında ise kordon belirli bir bölgede o kadar çok kıvrılmıştır ki adeta bir düğüm gibi görülür. Bunun nedeni damarlardan birinin daha uzun olmasıdır. Damar kendi boyunu kordonun boyuna uydurmak için kıvrılır.

Ne sıklıkta görülür

Gerçek düğümlere yaklşık her 100 doğumdan birinde rastlanmaktadır. Monoamniyotik yani tek bir amniyon kesesinin içinde bulunan ikiz bebeklerde daha fazla görülmektedir. Yalancı düğümler ise daha sıklıkla karşılaşılan durumlardır. Çok nadiren kordonda birden fazla gerçek düğüm ya da gerçek ve yalancı düğüm bir arada görülür.
 

Gerçek düğüm	Yalancı düğüm

Kordonda düğüm neden olur?

Tıpkı boyunda kordon dolanmasında olduğu gibi gebeliğin erken dönemlerinde hareket edebileceği fazla alan varken bebek bir kordon halkasının içinden geçer ve ters taraftan çıkar. Bu durumda gerçek bir düğüm meydana gelir.

Kordondaki düğüm ne gibi problemler yaratır?

Boyun çevresine dolanmış kordon varlığında olduğu gibi gerçek düğüm varlığında da çoğu zaman bir problem yaşanmaz. Kordonun içindeki Wharton jeli düğümün sıkışması ve içindeki damarlardaki kan akımının azalmasını engeller. Ancak düğüm çok sıkıştığında kordon içindeki kan akımı durabilir ve bebeğin kaybedilmesine neden olabilir. Gerçek düğümler boyunda kordon dolanmasından daha ciddi problemlerdir. Düğüm özellikle doğum kasılmaları sırasında bebek aşağıya doğru ilerlerken daha fazla sıkışır.

Düğümlerin %6 olguda bebek ölümüne neden olduğu kabul edilmektedir.

Tanı

Gerçek düğümler çoğu zaman ultrasonda saptanamaz. Tanı genelde doğum sırasında konur.

Eylem sırasında bebeğin kalp atım hızında azalmaya neden olabilir ancak kordonla ilgili diğer durumlar da benzeri bulgulara neden olabildiği için tanı koydurucu değildir.

Ultrasonda kordonda düğüm tanısı konduğunda doğumun sezaryen ile yaptırılması daha uygundur.

Kordon Sarkması
 

Kordon sarkması kadın doğumda karşılaşılabilecek en acil durumlardan birisidir.

Kordon sarkması nedir?

Amniyon zarı açılıp suların gelmesi sırasında bebek daha doğum kanalına girmeden önce göbek kordonu rahim ağzından geçerek vajinaya doğru kayar. Bazen vajinayı da geçerek vücut dışına çıkabilir. Oldukça nadir karşılaşılan bir durumdur. Kordonun sarkmasını takiben bebek de doğum kanalına girince kordonu sıkıştırır ve içindeki kan akımını durdurur. Bu durumda bebeğin kaybedilmesi kaçınılmazdır.

Kordon sarkması en sık fetal geliş bozukluklarında görülür. Makat geliş ve yan geliş önemli risk faktörleridir. Yine erken doğumlarda ya da bebeğin çok küçük olduğu durumlarda da daha sık görülür. Kordonun normalden uzun ya da amniyon sıvısının fazla olması da risk yaratır.

Bazen doğum eylemi sırasında su kesesinin doktor tarafından açılmasını takiben kordon sarkabilir. Bu durumla özellikle bebeğin kafasının yukarıda olduğu zamanlarda karşılaşılır.

Tanı muayene sırasında kordonun elle hissedilmesi ile ya da vajina dışında gözle görülmesi ile konur.

Kordon sarkması saptandığında çok acil hareket etmek gerekir. Doktor elini vajinadan çıkarmaz ve bebeğin önde gelen kısımlarını yukarıya, rahim içine doğru ittirerek kordona dolaşımı kesmeyecek alan kazandırmaya çalışır. Bu şekilde acil olarak ameliyathaneye gidilir. Doktorun eli hala vajinadayken başka bir ekip sezaryen ile bebeği doğurtur. İhmal edilmiş olgularda ya da acil sezaryen şartlarının sağlanmadığı durumlarda bebek kaybedilir. Uygun şekilde müdahale edildiğinde bebekte çoğu zaman sorun yaşanmaz.

Su kesesinin hastane dışında açıldığı durumlarda kordon sarkarsa kişi hastaneye ulaşıncaya kadar genelde bebek kaybedilir

Boyunda Kordon Dolaşımı
 

Bebeklerin bir kısmı göbek kordonları boyunlarına dolanmış şekilde dünyaya gelirler. Kordon dolanması şeklinde adlandırılan bu durum halk arasında yaygın olarak bilinmektedir. Pek çok anne baba adayı doğumu düşünürken bebeklerinin boynunda kordon dolanması olup olmadığını merak ederler ve bundan endişe duyarlar. Özellikle problemli seyreden ve sonucunda bebekte sekel meydana gelen doğum öyküleri hamile kadınların en sık duyduğu öykülerdendir. Çoğu zaman çocuktaki kalıcı problemin nedeni olarak boynunda kordon dolanmış olması gösterilir. Oysa gerçek her zaman böyle değildir.

Kordon dolanması ne sıklıkta görülür?

Kordon dolanması nadir karşılaşılan bir durum değildir. Bebeklerin yaklaşık %20-25′inde doğum sırasında, kordonun boyuna bir kere dolandığı görülür. Her 500 doğumdan birinde ise kordon boyuna iki kere dolanmış olarak izlenir. Literatürde boyuna dolanmış daha fazla sayıda kordon halkasının olduğu da bildirilmektedir. benim bu konudaki kişisel deneyimim 5 halkadır. Sezaryen ile doğum yapan bir annenin bebeğinde kordon 5 kez boyuna bir kez de bebeğin gövdesine dolanmıştı. Halen sorunsuz şekilde yaşamını devam ettiren bu bebek çok nadir karşılaşılan bir durumun örneğidir.

Kordon sadece bebeğin boynuna dolanmaz. Eller, ayaklar ve gövde de kordonun dolanabileceği kısımlardır. Ancak en sık boyun çevresinde görülür.

Kordon dolanması neden olur?

Bunun belirli bir nedeni yoktur. Hamileliğin erken dönemlerinde örneğin 18-19. haftalarda rahim içinde amniyon sıvısının kapladığı hacim bebekle karşılaştırıldığında çok daha fazladır. Bu bebeğe hareket serbestliği tanır. Kolayca hareket eden bebek bu sırada bir kordon halkasının içinden geçebilir. Kordonun yapısında bulunan Wharton jeli sıkışmasına engel olur. Bebeklerin çoğu ilerleyen dönemlerde bu halkanın içinden tekrar geri çıkarlar. Halkanın içinden çıkamadığı durumlarda gebelik ilerledikçe bebeğin hareket edebileceği alan azalır. Hareketleri daha kısıtlı hale gelir. Doğum sırasında hala daha halkanın içindeyse kasılmalarla birlikte aşağıya doğru hareket ettikçe kordon da boyun çevresinde kalır ve bir süre sonra plasenta tarafındaki ucun sabit olması nedeni ile boyun çevresine iyice dolanır ve bu şekilde doğar. Göbek kordonunun çok uzun olması boyuna dolanması açısından risk oluşturur.

Tanı

Kordon dolanmasının tanısı en sık doğum sırasında bebeğin kafası çıktığı anda konur. Bazı durumlarda ise 36. hafta civarında ultrasonografide saptanabilir.

Doppler ultrasonda boyun etrafında
izlenen göbek kordonu

Kordon dolanması sorun yaratır mı?

Bebeğin boynunun etrafında kordon dolanmış olması genellikle ciddi sorun yaratmaz. Kordonun özel yapısı içindeki damarların ve kordonun sıkışmasını engeller. Bu nedenle bebekler bu durumu kolaylıkla tolere edebilirler.

Sezaryende saptanan boynuna kordon dolanmış bir bebek

Bazı durumlarda doğum kasılmaları sırasında bebek aşağıya doğru ilerledikçe, kordon boyun etrafında sıkışabilir. Bu sırada bebeğe giden kan ve oksijen miktarı azalır. Çoğu bebek bu durumu kolaylıkla tolere edebilirken bazı bebekler edemez. Bebeğin kalp atım hızında bir yavaşlama ortaya çıkar. Anne adayının sol yanına çevrilip oksijen verilmesi ile kalp atım hızı genellikle normale döner. Daha nadir durumlarda ise bebeğin kalp atımları düzelmez ve acil sezaryen gerekli olabilir.

Eğer kordon kısa ise bebeğin aşağıya inişine izin vermeyebilir. Bu gibi durumlarda da bebeğin kalp atım hızında sürekli bir düşüş izlenir ve sezaryen ile doğurtulması gerekebilir.

Boyunda kordon dolanması anne karnında aniden kaybedilen bebeklerde zaman zaman rastlanılan bir durum olmakla birlikte ölüme ne sıklıkta neden olduğu tam anlamıyla gösterilememiştir. Bununla birlikte ani bebek kaybına yol açabilen kordon kazalarından biri olarak kabul edilir. Gövdeye dolanan kordon varlığında ise bebek ölüm oranı %10 civarındadır.

Göbek kordonu Sıkışması
 Eğer doğum eylemi sırasında göbek kordonu çok fazla sıkışır ya da gerilirse içinden geçen kan akımı azalacaktır. Bu durumda bebeğe giden oksijen de azalır. Bebeğin buna ilk tepkisi kalp atım hızında bir azalmadır. Kasılma geçip de rahim gevşediğinde kordon üzerindeki baskı da kalkacağından kalp atım hızı normale döner. Bu duruma deseleresyon adı verilir.
 
 Kordon sıkışması normal doğumlarda çok sık rastlanılan bir durumdur. Özellikle kordonun kısa olduğu, boyuna dolandığı ya da üzerinde gerçek düğüm olan olgularda daha sık görülür.
 
 Amniyon sıvısının az olması ya da bebeğin iri olması da kordon sıkışması aşısından risk grubu oluşturur.
 
 Normalde bebeğin kalp atım hızı dakikada 120-160 arasındadır. Hız dakikada 100 atımın altına düşer ve birkaç dakika içinde normale dönmezse bazı önlemler almak gerekir. Anne adayı sol yanına döndürülür ve oksijen verilir. Genelde bebekler bu durumdan kolayca kutulurlar. Deselerasyonların birkaç dakikadan uzun sürmesi ya da oksijene yanıt vermemesi durumunda bebeği riske atmamak için sezaryene karar verilir.

Barakial Fleksusu Yaralanması
 

Gönül ister ki hiçbir çocukta özür oluşmasın, ama buna rağmen maalesef çocukları etkileyen özürlerin oldukça fazla olduğunu görmekteyiz.

Çocuk özürlerinde, erken teşhis ve rehabilitasyon özürlü çocukların bağımsız yaşama dönmesine olanak vermekte, aileleri psiko-sosyal yönden desteklemektedir.

Brakial Pleksus, üç büyük dal halinde seyrederek, tüm kürek kemiği, omuz ve kol kaslarının innervasyonunu ve duyu integrasyonunu sağlayan büyük bir sinir topluluğudur. Zedelenmesi durumunda kürek kemiği, omuz, dirsek, el bileği, el ve parmak kasları etkilenecektir.

Zedelenmenin şiddeti farklı olmaktadır. Sinirin zedelenen bölümlerine göre çalışmayan veya etkilenen kaslar değişik olacaktır.

Doğum sırasında zedelenmesi “Obstetrik (Doğumsal) Brakial Pleksus zedelenmeleri” olarak adlandırılır.

Brakial Pleksus, makat gelişli doğumlarda gövdenin ve boynun yana aşırı eğilmesi ile sinirlerde oluşan çekilme sonrası, baştan gelen doğumlarda ise omuzların dışarı çıkışı sırasında başın ve boynun aşırı yana eğilmesi ile sinirlere uygulanan traksiyon sonrası, doğum ağırlığı büyük, pelvise göre iri ve kafası büyük bebeklerde oluşabilir.

Obstetrik zedelenmeler 3 gruba ayrılabilir.
 

• 5 ve 6. servikal köklerin etkilendiği Erb Duchenne üst seviye paralizisi,

• Servikal 8 ve Torakal 1 köklerinin etkilendiği Klumpke paralizisi,

• Tüm kolu içine alan paralizi (felç),

Brakial Pleksus zedelenmesinin erken fark edilmesi ve teşhisi, bebeklerde hareket azlığının ilk haftalarda çok göze batan bir semptom olmaması nedeniyle çoğunlukla mümkün olmamaktadır. Doğum sonrası, kadın doğum ve neonatal pediatrist hekimler tarafından Brakial Pleksus zedelenmesi olduğu düşünülen bebekler, pediatrik nöroloji uzmanına sevk edilmeli ve hemen fizyoterapi ve aile eğitimi başlatılmalıdır.

Erken teşhis ve rehabilitasyonun önemi açısından; Taburcu olana kadar fark edilemeyen bebeklerde ailelerin bu olayı fark ederek bebeklerini doktora götürmelerini sağlayacak bazı noktalar:
 

• Bebeğin her iki kolunu eşit hareket ettirememesi,

• O taraf kolda renk değişikliği ve şişlik,

• Kıyafetlerini giydirirken o taraf kolun giydirilmesinde zorluk,

• Yıkama sırasında o taraf kol kaslarında hissedilen yumuşaklık,

• Kucağa alınırken bebeğin o taraf kolunun kayması, tespit etmede zorluk.

• O taraf elin yumruk yapılamaması ( bebeklerde ilk bir aya kadar devam eden elin sıkıca yumruk yapılmasından ibaret olan yakalama refleksi, olması gereken bir reflekstir), parmak uzatılınca kavranmaması,

• Köprücük kemiği üzerinde tek taraflı şişlik,

• Daha büyük bebeklerde (1 ay ve sonrası);

• Elin ağza götürülememesi,

• Cisim ve oyuncakların hep tek elle kavranması,

• Yüzükoyun yatırıldığında o taraf kolunu dışarıya çıkaramaması

• Oturma dengesinin geç gelişmesi ve etkilenen kol tarafına bebeğin düşme eğilimidir.

Bu gibi durumlarda ailenin bebeği hemen doktoruna ve gerekirse pediatrik nörologa ve ortopediste götürmesi gerekmektedir.

Brakial Pleksus tedavisi cerrahi + fizyoterapi yada yalnızca fizyoterapi olarak ikiye ayrılabilir. Ameliyat gerekip gerekmediğine ileri tetkiklerle karar verilir. Ama cerrahi girişim yapılsa da yapılmasa da fizyoterapi uygulamaları çok önemlidir. Cerrahi yapılacak vakalarda ekip çalışması önemlidir ve ameliyat öncesi de rehabilitasyon programı sonrasında olduğu gibi devam etmelidir.

Fizyoterapi-Rehabilitasyon:

Brakial Pleksus zedelenmelerinde iyileşme 1- 18 ay içerisinde en iyi şekilde görülür, bununla birlikte iyileşme;
 

• Sinir zedelenmesinin şiddetine,

• Tipine,

• Erken ve uygun cerrahi girişime,

• Erken başlanan rehabilitasyona,

• Ekip çalışmasına.,

• Ailenin aktif olarak rehabilitasyona katılmasına bağlıdır.

Doğumdan hemen sonra tespit edilen vakalarda kolu, sinirde ve çevre dokularda oluşan ödem ve olası kanama nedeniyle 1-2 hafta dinlendirmek gerekir. Eğer köprücük kemiğinde bir kırık ve zedelenme söz konusu ise dikkat edilmelidir. Bu aşamada sinir üzerine gerilimi önlemek amacıyla kol sarkık vaziyette tutulmamalı, kol hafif yanda ve dirsek hafif bükük tutulmalıdır. Bu dönemde cihaz önerilmemektedir. Eski yıllarda bu dönemde kol 90 derece yanda ve dışa dönük tam tespit yapılırdı. Son literatür çalışmaları, rijit bir tespitin omuz ve kol eklemlerinde limitlenmelerine ve omuz çıkıklarına yol açabileceğini vurgulamaktadır Bu nedenle, özellikle bebeğin kucağa alınması, kıyafet değişimi ve yıkanması sırasında kolun sarkması önlenmeli, sırt üstü yatış bu devrede tercih edilmeli, yatış sırasında kol yukarda bahsettiğim şekilde hafif yanda tutulmalıdır.

2 haftadan sonra egzersiz uygulamalarına geniş bir fizyoterapi değerlendirmesinden sonra geçilmelidir. Egzersizlerin amacı,
 

• Kasların zayıflaması ve uzun süreli hareketsizliğe bağlı kaslarda oluşacak bozuklukların önlenmesi,

• Eklem açıklığının devamının sağlanması ve limitasyonların önlenmesi,

• Bebeğin motor gelişim geriliklerinin önlenmesi,

• Kol ve elin fonksiyonel kullanımın sağlanması,

• Omuz çıkıkları ve kas yaralanmasını önleyecek pozisyonlarının sağlanmasıdır.

Egzersizler ailelerin düzenli yapmaları amacıyla her alt değişimi sonrası olarak tavsiye edilir. Sayısını fizyoterapist çocuğun durumuna göre belirlemelidir.

Rehabilitasyon yaklaşımları her iki kolu da içine alarak yapılmalı ve oturma, emekleme gibi aktiviteler çalıştırılmalıdır.

Egzersizlerin yanı sıra gerekli durumlarda cihaz ve değişik fizyoterapi uygulamaları gerekebilir.

Düzenli kontrollerin ilgili doktor ve pediatrik fizyoterapist tarafından yapılması gerekir.

Özetle, doğum sırasında oluşan ve kolun fonksiyonlarını etkileyerek çocuğun ilerde kolunu kullanamaması ve diğer hareketlerde bozukluğu yaratan Brakial Pleksus zedelenmelerinde erken teşhis, uygun tıbbi müdahale, erken rehabilitasyon ve aile eğitimi çok önemlidir.

Amniyon Sıvısı Embolisi
 

Amniyon sıvı embolisi doğum biliminde karşılaşılabilecek en tehlikeli ve tedavi edilmesi en güç durumdur.

AMNİYON SIVI EMBOLİSİ NEDİR?

Amniyon sıvı embolisi, amniyon sıvısı, bebeğe ait çeşitli hücreler, saç ve benzeri oluşumların annenin dolaşımına girerek kalp ve solunum sisteminin çökmesine neden olan, oldukça nadir görülen bir durumdur.

İlk kez 1941 yılında Steiner ve Luschbaugh tarafından doğum sırasında hayatını kaybeden bir kadının akciğerlerinde bebeğe ait doku parçaları görülmesi üzerine tanımlanmıştır.

Son yapılan araştırmalar olayın bir emboli yani damarların tıkanmasından çok anafilaktik bir problem olduğunu düşündürmektedir. Anafilaksi kabaca vücutta ani ve ölümcül olabilecek etkiler yaratan alerjik durum olarak tanımlanabilir. Bu nedenle tablonun gebeliğe bağlı anafilaktik sendrom olarak adlandırılması önerilmektedir.

NEDEN ve NASIL OLUR?

Amniyon sıvı embolisinin oluş mekanizması tam olarak aydınlatılamamıştır. Tanı geleneksel olarak otopside akciğer dolaşımında bebeğe ait hücrelerin görülmesi ile konur. Amniyon sıvısı ve içindeki bebeğe ait hücreler annenin kan damarları içine girerek iki aşamalı bir reaksiyon başlatır.

1. Aşama:
Kirli kanı kalpten akciğere taşıyan ana damarda ani bir spazm gelişerek küçük dolaşımda ve kalbin sağ karıncığında basıcın aşırı derecede artmasına neden olur. Bu durum kişinin kanında oksijenin azalmasına (hipoksi) yol açar. Hipoksi sonucunda kalp kaslarını ve akciğerleri besleyen kılcal damarlarda hasar meydana gelir. Ani bir dolaşım ve solunum yetmezliği sonucu kişinin genel durumu çok hızlı bir şekilde bozulur ve hastaların %60′ı bu aşamada kaybedilir. Geri kalan %40 olguda ise koma görülür ya da hasta ikinci aşamaya geçer.

2. Aşama:
Hemorajik aşama olarak adlandırılır. Kanın pıhtılşama mekanizmasi bozulur ve dissemine intravasküler koagülasyon (DIC) adı verilen tablo ortaya çıkabilir. Kan damar içinde pıhtılaşır ve daha sonra bu pıhtılar çözülür. Hastada rahimden aşırı miktarda kanama gözlenebilir. Eğer hala daha doğum olmamış ise bebeğin kalp atımları hızla düşer. Hastada bulantı, kusma, titreme ve ağızda kötü bir tat gibi belirtiler ortaya çıkar. 2. aşamaya ulaşan hastaların büyük bir kısmı da bu aşamanın sonunda kaybedilirler.

GÖRÜLME SIKLI?I

Doğum ile uğraşan hekimlerin pekçoğu meslek yaşamlarında amniyon sıvı embolisi ile hiç karşılaşmazlar. Tam bir istatistiksel bilgi olmamakla birlikte görülme sıklığının 8.000-30.000 canlı doğumda bir olduğu düşünülmektedir. Hamileliğe bağlı ölümlerin yaklaşık %5-10′undan sorumludur.

MORTALİTE

Maternal mortalite yani anne ölümü yaklaşık %80 civarındadır. Hastaların yaklaşık yarısı bulgular ortaya çıktıktan sonraki ilk saat içinde kaybedilirler. Yaşamını sürdüren %20 civarındaki olguların büyük bir kısmında ise nörolojik sekel kalır. Bebeklerin ise %30′u kaybedilir.

RİSK FAKTÖRLERİ

Amniyon sıvı embolisi açısından risk faktörlerinin neler olduğu bilinmemektedir. Eskiden ileri anne yaşının riski arttırdığı düşünülmekteyken günümüzde bu görüş geçerliliğini yitirmiştir. Genel olarak geç düşüklerden sonra bile görülebilse de zor ve uzamış doğumlarda riskin daha yüksek olduğu kabul edilmektedir. Benzer şekilde karına olan direkt travmaların da riski arttırabileceği düşünülmektedir.

Doğum eyleminden önce, doğum sırasında ya da doğumu takiben oluşabilir ancak en sık doğum eylemi devam ederken görülür. Nadiren sezaryen sonrasında da ortaya çıkabilir.

Bir doğumunda amniyon sıvı embolisi geçirdikten sonra hayatta kalanların sonraki hamileliklerinde aynı durumun ortaya çıkması açısından artmış bir risk söz konusu değildir.

BULGULAR

Hastada ani başlayan bir solunum sıkıntısı, terleme, tansiyon düşüklüğü, öksürük, morarma, dinlemek ile akciğer seslerinde azalma, fazla miktarda vajinal kanama, bebek kalp selerinde azalma gözlenir. Bunu kalp ve solunum durması takip eder.

Amniyon sıvı embolisinin olup olmayacağı önceden tahmin edilemez ve önlenemez.

TEDAVİ

Ne yazık ki amniyon sıvı embolisinin etkili bir tedavisi yoktur. Durum fark edilir edilmez hasta yoğun bakıma alınır ve genel durumunu düzeltmek amacıyla destek tedavisine başlanır.

Doğum Komplikasyonları Distosi (zor doğum) Distosi kelime anlamı olarak zor doğum demektir. Annenin doğum kanalı, fetus ve rahim’deki anormalliklere bağlı olarak gelişebilir. Tedavi altta yatan nedene yönelik olarak yapılır Uterus’a bağlı distosiler Tanı Neden Tedavi Uzamış latent faz. Doğum ağrılarının başladıktan sonra etkili hale gelmemesi Erken dönemde fazla miktarda sedasyon, kasılmların yetersiz kalması Ultrason ile gebelik yaşı doğru olarak saptandıktan sonra amniyon kesesi açılarak suni sancı verilir. gerek var ise sezaryen yapılır Uzamış aktif dönem. Ağrılar yeterlik sıklık ve şiddette olmasına rağmen eylemin ilerlememesi açılmanın olmaması Bebeğin başı ile annenin çatısı arasında uyumsuzluk olması, rahim ağzının sert olması, bebeğin başının uygun pozisyonda olmaması ya da başka bir kısmın önde gelmesi (makat gibi), doğum kanalını tıkayan tümör gibi bir etken olması Altta yatan sebebe yönelik yapılır. Genelde sezaryen gerekir Eylemde duraklama. Eylemin aktif döeminin herhangi bir anında ağrı, ve açılmanın durması Baş-pelvis uygunsuzluğu, pozisyon anomalileri, aşırı sedasyon Amniyon mayii açılır suni sancı verilir. Gerekirse sezaryen yapılır. Doğum yoluna bağlı distosiler Tanı Neden Tedavi Kemik pelvis distosileri. Annenin kemik yapısı dardır ve buna bağlı olarak bebek doğamaz Yapısal bir durumdur Sezaryen Yumuşak doku distosileri Doğum kanalını ilgilendiren yumuşak dokuların tümoral ya da gelişimsel anomalileridir Sezaryen Bebeğe bağlı distosiler Neden Tedavi İri bebek, duruş anomalileri, bebekte anomali, yapışık ikizler, ikiz doğumda kilitlenme vb. Sezaryen Omuz Takılması Bebeğin başının doğduktan sonra omuzlarının kemik yapılara takılarak sıkışmasıdır.300 doğumda bir görülür. Annede diabet, iri bebek, şişmanlık, doğumun 2. evresinin uzaması, vakum ya da forseps gerektiren doğumlar ile daha önce omuz takılması öyküsünün olması risk faktörleridir. Doğum esnasında meydana geldiğinde bazı manevralarla omuzlar ve bebek kurtarılmaya çalışılır.Bebeğin köprücük kemiğinde ve kol kemiğinde kırılma, bebeğin koltuk altından geçen karmaşık sinir sisteminde zedelenme ve buna bağlı uzun dönem fonksiyon kayıpları, bebeğin doğum kanalında uzun süre kalmasına bağlı oksijensizlik ve bunun uzun dönem etkileri ile bebeğin kaybedilmesi omuz takılmasının koplikasyonlarıdır. Normal doğumda karşılaşılabilecek en korkunç komplikasyonlardan biridir. Rahim yırtılması (uterus rüptürü) Uterus adelesinin eylem sırasında ya da daha önce yırtılmasıdır. Sebepleri arasında sancıların yeterli olmasına rağmen açılmanın olmaması, geçirilmiş rahim ameliyatları (sezaryen), uterusa yönelik direk travmalar, doğum esnasında dışarıdan rahime fazla miktarda basınç uygulanması, baş pelvis uygunsuzluğu olmasına rağmen suni sancı verilmesi ve ters giden bir şeyler olmasına rağmen normal doğumda ısrar edilmesidir.1500 doğumda bir görülür. Bu durum anne ve bebeğin hayatını tehdit eden çok ciddi bir durumdur ve acil sezaryen gerektirir. Kordon sarkması Bebeğin zarları açıldıktan sonra göbek kordonunun buradan sarkmasıdır.Çok acil sezaryen gerektiren son derece ciddi bir durumdur. Genelde makat geliş, erken doğum, ikiz gebeliklerde ilk bebek doğduktan sonra görülür. Akut Fetal Distres Eylemin herhangi bir safhasında bebeğin sıkıntıya girmesi ve kalp seslerinin yavaşlamasıdır. Plasentanın erken ayrılması (ablasyo), baş pelvis uygunsuzlukları, kordon sarkması, başın normal pozisyonunda olmaması, plasenta previa, yetersiz doğum müdahaleleri, gereksiz ve yanlış uygulanan suni sancı, bebeğe giden kan akımında meydana gelen herhangi bir azalma bu duruma neden olabilir. 1 saat içerisinde normal doğum olacak gibi görünmüyorsa sezaryen uygulanır. Kalp seslerinin çok düştüğü vakalarda acil sezaryen gerekir. Makat geliş % 3-4 vakada bebek başı ile değil poposu ile gelir. Bu tam bir sezaryen endikasyonu değildir ama genelde bebeği sıkıntıya sokmamak için sezaryen tercih edilir. Plasentanın ayrılmaması Doğum sonrası 30 dakika içinde plasenta kendiliğinden ayrılır. Eğer bu gerçekleşmez ise ya da plasentanın bir kısmı içeride kalır ise uygun bir anestezi verilerek kalan kısım elle alınır. Bazen plasenta rahimin kas dokusuna hatta dış yüzeyine kadar ilerleyebilir. Bu durumda eğer plasenta parçaları temizlenemez ise rahimin alınması dahi gerekebilir. Uterus İnversiyonu Doğumdan sonra rahimin içinin dışa doğru dönmesidir. 15.000 doğumda bir rastlanır.Tam ya da kısmi olabilir. Fark edildiği anda acil olarak mümkünse anestezi altında geri çevrilmeye çalışılmalıdır.Bu esnada rahim gevşemesine neden olan ilaçlar kullanılmalıdır. Bazen ameliyat gerekebilir. Uterus Atonisi Doğumdan sonra rahmin yeteri kadar kasılmamasıdır. Çok ciddi ve ani kanamalara neden olur. Doğumda en sık anne ölüm sebebidir.Özellikle doğum sonrası ilk 24 saat uyanık olmak gerekir.